O psychiatrii często mówimy i słyszymy w kontekście dorosłych. Dziecko z chorobą psychiczną w wielu osobach wywołuje dysonans poznawczy. Z drugiej strony dziecięce szpitale psychiatryczne są przepełnione. Kim są Twoi pacjenci?
– Najczęściej pacjentami naszego oddziału są dzieci po próbach samobójczych albo z zamiarami samobójczymi. Pomagamy również dziewczynkom, rzadziej chłopcom z anoreksją, w skrajnym stanie wyczerpania, kiedy leczenie ambulatoryjne jest niemożliwe. Przychodzą też do nas dzieci, które stanowią zagrożenie nie tylko dla siebie, ale też dla innych. Wśród nich widać duże zróżnicowanie co do wstępnej diagnozy. Bywają dzieci autystyczne, których agresja często wynika z trudności w komunikacji z innymi. Są również dzieci straumatyzowane, z takich środowisk, w których przemoc była jedynym sposobem komunikacji. Niemałą grupę moich pacjentów stanowią dzieci z domów dziecka. Większość z nich zmaga się z niewyobrażalnymi traumami i mimo że znajdują się w bezpiecznym środowisku i już nie doświadczają przemocy, skutki przeszłości są widoczne w ich zachowaniu. Często nasi pacjenci to dzieci, które prawdopodobnie nie wymagałyby leczenia, gdyby nie trudna sytuacja rodzinna.
Czy dzieci chorują na takie same choroby jak dorośli, czy są one zupełnie inne?
– Wiele razy spotkałam się z zaskoczeniem, że dzieci mogą chorować na schizofrenię. Tymczasem jej objawy mogą się pojawić już we wczesnych latach życia. Pamiętam dzieci, które w wieku ośmiu lat miały już zdiagnozowaną schizofrenię. Nie są to częste przypadki, ale się zdarzają. Choroba afektywna dwubiegunowa u dzieci występuje rzadziej i najczęściej dopiero w wieku nastoletnim rozwijają się jej pewne symptomy. Depresja jest częsta u dzieci, ale jej obraz bywa inny niż ten stereotypowy. Objawia się ona często drażliwością, poirytowaniem, obniżeniem nastroju, trudnościami ze snem, problemami z koncentracją, a w konsekwencji pogorszeniem wyników szkolnych. Nie zawsze obecna jest apatia, objawiająca się np. typowym „leżeniem w łóżku”, którą kojarzymy z depresją. Dużą grupę naszych pacjentów stanowią dzieci, u których obserwujemy nieprawidłowy rozwój osobowości. Moi starsi koledzy po fachu przyznają, że jeszcze kilkanaście lat temu zjawisko to nie było rozpowszechnione na taką skalę. Zaburzenia te nie są do końca sklasyfikowane jako choroby psychiczne i polegają na dysfunkcji w postrzeganiu rzeczywistości i relacji z innymi ludźmi. Przykładem jest zaburzenie borderline, w którym obserwujemy niestabilny nastrój, nadmierną impulsywność, podejmowanie ryzykownych zachowań. Nastolatek, u którego zauważamy symptomy rozwijających się zaburzeń osobowości, najpierw może zapraszać do relacji drugiego człowieka, a potem tą osobą nieświadomie manipuluje, np. grożąc, że się zabije, jeśli ta go opuści. Czasem możemy mylnie rozpatrywać zaburzenie jako przywarę, sądząc, że nastolatek jest „nie do dogadania”, trudno go zrozumieć. Nierzadko pod tym wszystkim może kryć się rozwój zaburzeń osobowości. Ostateczna diagnoza zaburzeń osobowości stawiana jest po osiemnastym roku życia pacjenta, ponieważ uważa się, że osobowość cały czas się rozwija i że możliwe jest jej kształtowanie i pozytywne wpłynięcie na nią przez psychoterapię. Pacjenci z zaburzeniami osobowości często dokonują prób samobójczych czy samookaleczeń po to, aby uzyskać uwagę innych. Zachowanie to nie wynika jednak z egoistycznej potrzeby zwrócenia na siebie uwagi, ale związane jest z prawdziwym cierpieniem i osamotnieniem.
W ostatnich latach gwałtownie wzrosła liczba dzieci chorujących psychicznie. Dlaczego?
– Myślę, że jest wiele czynników, które mają wpływ na obecną sytuację. W mojej opinii jednym z nich jest fakt, że dużo częściej rozpadają się rodziny. Dzieciaki tracą poczucie bezpieczeństwa, często są bardzo osamotnione, niezaopiekowane. Znacząco zmienił się również kontakt dzieci między sobą. W związku z powszechną dostępnością mediów społecznościowych nękanie zaczęło przybierać inną formę. Pamiętam niejedną sytuację, kiedy dzieciaki tworzyły na Facebooku zamkniętą grupę, mającą na celu szykanowanie innej osoby. Również sposób nawiązywania relacji znacznie się zmienił. Młodzi pacjenci niejednokrotnie opowiadają mi, że nawiązują znajomość w internecie i nigdy nie przenoszą jej do rzeczywistości. Często ci nieznający się tak naprawdę ludzie mają na siebie nawzajem ogromny wpływ. Bywa, że młodzież chętniej koresponduje z osobami mającymi podobne trudności. Przykładem takiej internetowej społeczności mogą być dziewczyny chorujące na anoreksję. Szukają innych osób, które również się głodzą i razem „wspierają się” w dalszym wchodzeniu w chorobę. Czasem tego rodzaju kontakt może działać pozytywnie, mobilizować do zmiany, ale niestety często pogłębia kryzysy, w których dziecko lub młody człowiek się znajduje. Niedawno trafiła do nas dziewczynka, której znajomy z internetu napisał, że nie chce już żyć, jednoznacznie się z nią żegnając, a następnie przestał się odzywać. Ona w reakcji na to podjęła próbę samobójczą, gdyż była przekonana, że chłopak nie żyje. Powodem tak skrajnej reakcji było poczucie niezwykłej więzi z kolegą. Nasza pacjentka większość czasu spędzała w domu przed komputerem, a internetowy znajomy był jedyną osobą, z którą się kontaktowała. Po czasie okazało się, że chłopak żyje i wcale nie podjął próby samobójczej. Ponadto uważam, że pandemia również nie pozostaje bez wpływu na liczbę młodych pacjentów potrzebujących wsparcia. Wiele dzieci cierpiących na różnego rodzaju zaburzenia przyznaje, że ich stan zaczął się pogarszać właśnie w tym czasie.
Niespecyficzne zachowania wśród dzieci, a tym bardziej młodzieży, nie są niczym niezwykłym, dlatego czasem niepokojące sygnały mogą zostać przegapione przez dorosłych. Kiedy powinna zapalić się czerwona lampka oznaczająca, że dziecko ma problemy psychiczne?
– Dużo zależy od tego, o jakim problemie mówimy. Na pewno samookaleczanie czy deklaracje samobójcze powinny motywować otoczenie do pilnego szukania pomocy. Problem z szybkim reagowaniem częściej obserwujemy u rodzin pacjentek z anoreksją, gdyż rodzice często sami są silnie uwikłani w to zaburzenie, tracąc realny osąd tego, co się dzieje. Dziewczynka często trafia do nas, gdy jest skrajnie wyniszczona i wymaga leczenia pediatrycznego. Czasem pracownicy szkoły są tym ogniwem, które alarmuje, że uczeń wymaga pomocy. Nierzadko spotkania z rodzicami bywają trudne, zwłaszcza gdy odrzucają oni diagnozę oraz swój wpływ na nieprawidłowe funkcjonowanie dziecka. Zdarza się, że trzeba komuś dosadnie powiedzieć, że jego dziecko jest w niebezpieczeństwie, narażając się na opór ze strony opiekunów naszego pacjenta. Nierzadko dziecko bywa niewysłuchane w swoim środowisku i dopiero moment trafienia do szpitala jest punktem zwrotnym w jego życiu. Początkowo nasi pacjenci bywają przerażeni, że staniemy „po stronie” rodzica. Często na początku rozmowy z dzieckiem podkreślam, że najważniejsza dla mnie jest jego perspektywa, przeżycia i skargi. Dzieci czasem obawiają się wizyty u psychiatry, myśląc, że ich zachowanie będzie piętnowane, a lekarz będzie dążył do zaspokojenia oczekiwań; wynika to z faktu, że często zachowania dzieci są skutkiem krzywd, jakie je spotkały. Obserwowanego zachowania nie traktujemy jako choroby, ale jako sposób reagowania na to, czego dziecko doświadczyło. Mam na myśli na przykład silnie obniżony nastrój, niechęć do życia w sytuacji, gdy rodzic opuszcza dziecko.
Szpitale psychiatryczne okryte są nimbem tajemniczości, a na ich temat krąży w społeczeństwie wiele nieprawdziwych mitów. Jak wygląda szpital psychiatryczny dla dzieci?
– Oddziały dziecięce szpitali psychiatrycznych są przepełnione, co niezwykle utrudnia pracę personelowi, a przede wszystkim stanowi dyskomfort dla samych pacjentów. W poznańskiej Klinice Psychiatrii Dzieci i Młodzieży, która obecnie jest jedyną tego rodzaju placówką na całą Wielkopolskę, znajduje się dwadzieścia pięć łóżek. Liczba pacjentów zazwyczaj waha się od trzydziestu do trzydziestu pięciu. Niedawno zamknięto oddział psychiatrii dziecięcej w Gnieźnie ze względu na brak lekarza, który podjąłby się prowadzenia tej jednostki. Szpital w Poznaniu był zawsze przepełniony, a teraz, gdy szpital w Gnieźnie nie funkcjonuje, sytuacja jest naprawdę skrajnie trudna. Dzieciaki czasem muszą spać na korytarzach albo na materacach na podłodze. Wolnych łóżek na oddziale brakuje, a gdy dziecko deklaruje obecność myśli samobójczych, nie możemy odmówić przyjęcia. To są naprawdę bardzo trudne sytuacje. Wielokrotnie rozmawiałam z dzieckiem, które chciało sobie odebrać życie, a także z jego przerażonym rodzicem, informując, że będzie ono spało na materacu, ponieważ nie mamy już wolnych łóżek. Mam świadomość tego, że jako personel nie mamy na to żadnego wpływu i musimy radzić sobie w takich warunkach, jakie są. Potrzebujemy rozwiązań systemowych. Ta sama sytuacja dotyczy personelu pielęgniarskiego. Na całą grupę dzieci obecnych na oddziale przydzielone są dwie lub trzy pielęgniarki. Każde dziecko ma jakąś trudność, każde znalazło się w tym szpitalu z konkretnego powodu. Jedno dziecko będzie szukać na oddziale czegoś, aby się okaleczyć, drugie w tym samym czasie może być agresywne. Czasem są takie sytuacje, że naszą główną troską jest zapewnienie podstaw bezpieczeństwa każdemu z pacjentów. Do godzin popołudniowych na oddziale obecny jest terapeuta zajęciowy, który angażuje dzieci w różne aktywności manualne. Jeśli stan psychiczny na to pozwala, dziecko realizuje obowiązek szkolny poprzez udział w indywidualnych zajęciach, prowadzonych na terenie oddziału przez nauczycieli ze szkoły szpitalnej.
A co z dziećmi które jednak nie dostaną się do szpitala?
– Jakiś czas temu, decyzją NFZ, starsze dzieci mogły być przyjmowane na oddziały psychiatryczne dla dorosłych. Wówczas psychiatrzy dorosłych mieli obawy związane z leczeniem, gdyż nie są specjalistami od dzieci. Ostatecznie stanowiło to trudność zarówno dla młodych pacjentów, jak i dla tych dorosłych. Czasem zdarzają się nam sytuacje absurdalne. Ostatnio zadzwoniono ze szpitala w Białymstoku z pytaniem o wolne miejsce dla pacjenta, gdyż w bliżej położonych placówkach wszystkie były zajęte. Zdarzało się również, że musieliśmy pożyczać łóżka z części pediatrycznej naszego szpitala. Pielęgniarki czy ochroniarz biegli po łóżko, w trakcie gdy ja przyjmowałam pacjenta. Naszą odpowiedzialnością jest to, aby dziecko w stanie zagrożenia życia otrzymało odpowiednią pomoc pomimo trudnych warunków, z jakimi przychodzi nam się mierzyć.
Odnoszę wrażenie, że nie ma systemowego pomysłu na psychiatrię dziecięcą. Rzeczy dzieją się spontanicznie.
– Moim zdaniem zmiana diametralna nie jest możliwa z powodu zbyt małej liczby lekarzy, decydujących się na specjalizowanie się w psychiatrii dziecięcej. Gdyby wpłynąć na tę zmienną, myślę, że powoli dochodziłoby do przemian. Braki kadry są nie tylko w oddziałach psychiatrycznych, ale również na oddziałach dziennych i w lecznictwie ambulatoryjnym. Pracuję w poradni i czasem w ciągu 20 minut od podania terminu przyjmowania mam zapełnioną listę pacjentów. Dziecko się okalecza, ma myśli samobójcze, rodzic próbuje zorganizować mu pomoc, a okazuje się, że może zapisać się do psychiatry np. za cztery miesiące. Gdyby pomoc dla dzieci zgłaszających się ambulatoryjnie udzielana była wcześniej, nie dochodziłoby do sytuacji, w których wymagają one hospitalizacji. Gdyby psychiatrów było więcej, dzieci mogłyby otrzymywać pomoc w różnych miejscach. Przeżywam niemałą frustrację wynikającą z faktu, że wiele potrzebujących dzieci nie otrzymuje odpowiedniej pomocy psychiatrycznej.
Dlaczego zdecydowałaś się na bycie psychiatrą dziecięcym?
– W połowie studiów już wiedziałam, że psychiatria jest tym, co chcę robić. Wahałam się jednak między psychiatrią dziecięcą a dorosłych. Podczas stażu po studiach spędziłam kilka tygodni na oddziale psychiatrii dorosłych i wtedy ostatecznie wyklarowała się moja decyzja. Wtedy odnosiłam takie wrażenie, że bycie psychiatrą dziecięcym pozwala mieć większą nadzieję na przyszłość. Dzieci znajdują się na zakręcie życiowym, ale my jako psychiatrzy czasami jesteśmy w stanie pomóc na tyle, aby ruszyły w życie, dobrze funkcjonowały i nie musiały być skazane na leczenie do końca życia. Dziś patrzę na to już bardziej realnie. Zdarza się, że nasze działania, mimo największego zaangażowania, nie przynoszą rezultatów. Jeżeli rodzina pacjenta jest dysfunkcyjna i nie jest gotowa na zmiany, nasze wsparcie nigdy tego nie zmieni, ma zbyt małe znaczenie. Dla mnie chyba największą frustracją tego zawodu są rodzice, którzy krzywdzą dzieci. Może powinnam spojrzeć na to z dwóch stron, ale kiedy widzę, że dzieci cierpią i można byłoby tego uniknąć, kończy się we mnie współczucie dla rodziców.
Masz wielu znajomych lekarzy. Dlaczego tak niewielu decyduje się na specjalizację psychiatrii dziecięcej?
– Myślę, że wiele osób nie decyduje się na psychiatrię dziecięcą, ponieważ jest to specjalizacja mająca więcej wspólnego z psychologią niż z „tradycyjną” medycyną. Mam poczucie, że w mojej pracy potrzebna jest m.in. wiedza o farmakoterapii, funkcjonowaniu układu nerwowego, ale nie zawsze kierujemy się sztywnymi zasadami medycyny. Czasem w naszych działaniach ważniejsze są kwestie relacyjno-ludzkie. Wiele koleżanek z mojego roku opowiada, że nie wyobraża sobie być psychiatrą dziecięcym, nie chcąc codziennej konfrontacji z głębokim cierpieniem ludzkim, niewynikającym tylko z choroby jego ciała. Choroby w psychiatrii są nierzadko konsekwencją krzywdy wyrządzonej przez innych ludzi. Dodatkowo praca psychiatry dziecięcego czasem przypomina pracę pracownika socjalnego. Organizujemy różnorodną pomoc, aby nasz pacjent mógł wrócić do jak najbardziej sprzyjającego środowiska. Ze swojej strony muszę jednak powiedzieć, że nie zamieniłabym tej pracy na żadną inną.
Co można byłoby zrobić, aby świadomość potrzeb psychiatrii dziecięcej wzrosła w naszym społeczeństwie?
– W porównaniu z poprzednimi latami można zauważyć wzrost zainteresowania problemem. Moim zdaniem pozytywny wpływ na tę tendencję miała Wielka Orkiestra Świątecznej Pomocy, która kilka lat temu postanowiła wesprzeć oddziały psychiatrii dziecięcej. Gdy zaczynałam specjalizację, temat ten społecznie nie istniał. Zdarzało się, że studenci medycyny pytali mnie, czy psychiatra dziecięca jest osobną specjalizacją. Myślę, że takie akcje jak Szlachetny Szczyt poszerzają świadomość społeczną, a przede wszystkim zwracają uwagę, że choroby psychiczne są tak samo obecne w świecie dorosłych, jak i dzieci.
Katarzyna Rutkowska
Lekarka w czasie szkolenia specjalizacyjnego z dziedziny psychiatrii dzieci i młodzieży. Po ukończeniu studiów na Gdańskim Uniwersytecie Medycznym podjęła staż podyplomowy w Poznaniu, następnie specjalizację w Klinice Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Szpitala Klinicznego im. Karola Jonschera Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu