Logo Przewdonik Katolicki

Potrzebujemy terapeutów

Agnieszka Pioch-Sławomirska
ILUSTRACJA AGNIESZKA SOZAŃSKA

Z dr hab. Barbarą Remberk o sposobach pomocy dzieciom i młodzieży z zaburzeniami psychicznymi rozmawia Agnieszka Pioch-Sławomirska 

Dzieci cierpią dziś na zaburzenia psychiczne częściej niż kiedyś. Prawda czy mit?
– Zaburzenia te są powszechne i jest tak od dawna. Dotyczą one obecnie blisko 20 proc. dzieci i młodzieży, jednak nie każde dziecko wymaga leczenia i nie każde potrzebuje od razu pomocy psychiatry. Jest mnóstwo innych form oddziaływania psychologicznego, socjoterapeutycznego, wspomagania rozwoju.
O tym, że rośnie częstość zaburzeń psychicznych, wiemy z informacji z innych krajów, z badań epidemiologicznych prowadzonych na całym świecie. Trudno powiedzieć, jak duży jest ten wzrost w Polsce, ponieważ nie było u nas prowadzonych dokładnych badań, zostały one rozpoczęte w tym roku. Jednak zdecydowanie przypuszczamy, że sytuacja jest podobna jak na świecie.
 
Jesteśmy u progu katastrofy?
– W moim odczuciu jesteśmy nawet w samym epicentrum katastrofy, co wynika nie tyle ze wzrostu zaburzeń psychicznych, ile z dramatycznego stanu systemu opieki zdrowotnej, który nie jest w stanie zaopiekować się tymi pacjentami, którzy potrzebują pomocy.
 
Za mało jest psychiatrów dziecięcych?
– Żeby dojść do minimalnych norm Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), brakuje nam kilkuset. Mamy w tej chwili 400 psychiatrów dziecięcych, a szacuje się, że 400 tys. dzieci potrzebuje jakiejś specjalistycznej pomocy.
Minimalny poziom zalecany przez WHO wynosi 10 psychiatrów na 100 tys. dzieci, ale np. kraje skandynawskie mają powyżej 30 psychiatrów. I to jest ideał, do którego nieprędko dojdziemy, jeśli w ogóle.
 
Dlaczego?
– Wykształcenie lekarza specjalisty to kilkanaście lat, licząc od matury: 6 lat studiów, rok stażu, 5 lat specjalizacji. Ale żeby mógł on się wykształcić, musi istnieć odpowiedni ośrodek, który mu to zapewni, a żeby istniały takie ośrodki, muszą być specjaliści. I koło się zamyka.
Brakuje nie tylko psychiatrów. Postępowaniem, które zalecamy na początku u dzieci i młodzieży, jest psychoterapia, socjoterapia, terapia rodzinna. I takich specjalistów też brakuje.
 
W zmianie tej sytuacji ma pomóc program, nad którym pracuje zespół do spraw zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży powołany pod koniec lutego przy Ministerstwie Zdrowia. Jest Pani jego członkiem.
– Założenia, na których opiera się ten program, nie są żadnym odkryciem. Tak się myśli o psychiatrii dziecięcej na całym świecie. Zaczynamy opiekę od promocji zdrowia psychicznego, nie od leczenia, gaszenia pożarów, reagowania dopiero wtedy, gdy dziecko zgłasza się z myślami samobójczymi do szpitala. Osobą pierwszego kontaktu może być terapeuta środowiskowy dla dzieci i młodzieży i ta kadra dopiero musiałaby powstać. Wykształcenie lekarza specjalisty to 12 lat, wykształcenie terapeuty środowiskowego to około dwóch lat. Zakładamy, że tych osób byłoby więcej i mogłyby udzielać wsparcia w szkole, w miejscach, gdzie dzieci przebywają, kontaktować się z osobami ryzyka, np. dziećmi z rodzin trudnych albo przebywającymi w placówkach pieczy zastępczej.
 
Terapeutami będą psychologowie?
– Mają to być osoby z przygotowaniem psychologicznym, pedagogicznym, socjologicznym, pielęgniarskim. Takie grupy zawodowe chcielibyśmy doszkolić, bo przygotowanie tych kadr nie musi odbywać się od zera, ale właśnie także poprzez doszkalanie ludzi, którzy już z dziećmi i młodzieżą pracują w systemie edukacji, pomocy społecznej czy jako kuratorzy.
Ten system opracowuje także kolejne stopnie opieki z udziałem psychologów, psychoterapii, lekarzy psychiatrii, a także oddziałów dziennych. Wreszcie bardzo potrzebnym, ale znajdującym się na końcu tej drabiny miejscem, jest możliwość konsultacji psychiatrycznej z całodobowym oddziałem. Żeby jednak ten plan można było realizować, psychiatria musi być lepiej finansowana, bo przy obecnym poziomie żaden plan nie jest w stanie zmienić aktualnej sytuacji.
 
Minister zdrowia Łukasz Szumowski obiecał, że wyceny w psychiatrii będą podniesione.
– Ta obietnica jest na takim etapie, że wydaje się, że częściowo zostanie zrealizowana w najbliższych miesiącach, na poziomie wyceny świadczeń ambulatoryjnych. Na razie wprowadzono drobne zmiany, ale to wciąż za mało, pozostaje nam ufać deklaracjom pana ministra.
 
Wróćmy do programu. Kiedy możemy się spodziewać zakończenia prac?
– Ponieważ plan zakłada zmianę całego systemu, nie prędzej niż za kilka lat. Pierwsze działania są planowane na styczeń 2019 r. i dotyczą przede wszystkim szkolenia nowych kadr.
 
Czym program dla dzieci i młodzieży będzie się różnił od propozycji systemu opieki dla dorosłych?
– Jedyne podobieństwo jest takie, że wszyscy używamy sformułowania „psychiatria środowiskowa”, natomiast na poziomie realizacji on różni się zasadniczo, ponieważ dzieci są zupełnie inną grupą potrzebujących. W psychiatrii środowiskowej dorosłych główny nacisk położony jest na opiekowanie się osobami chorymi, które są rehabilitowane czy wspierane w funkcjonowaniu w społeczeństwie, a my chcemy jednak interweniować, zanim dziecko stanie się człowiekiem chorym. To jest podstawowa różnica. Zupełnie inny jest profil pacjentów, inne jest rozpowszechnienie chorób psychicznych. Podobne jest więc tylko założenie psychiatrii środowiskowej, które polega na tym, że należy leczyć człowieka w jego środowisku, w miejscu zamieszkania, współpracując z jego rodziną i z tym, z czym się boryka na co dzień, np. w przypadku dzieci ze szkołą.
W samej idei, żeby leczyć dziecko w środowisku i zapobiegać zaburzeniom psychicznym, nie ma nic odkrywczego. Sztuka w tym, by to zrobić naprawdę. I tutaj stoimy przed wyzwaniem.
 
Z jakimi zaburzeniami psychicznymi najczęściej mamy do czynienia u dzieci i młodzieży?
– Choroby psychiczne w rozumieniu schizofrenii czy choroby afektywnej dwubiegunowej
są szczęśliwie bardzo rzadkie u dzieci, dość rzadkie u nastolatków. Częste problemy dzieci to zaburzenia nastroju, czyli zburzenia depresyjne, zaburzenia lękowe. Jednym z najczęstszych problemów są specyficzne zaburzenia trudności szkolnych. Te dzieci w ogóle nie trafiają do psychiatry, bo nie ma takiej potrzeby, tu stosuje się pracę pedagogiczną. ADHD, czyli zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, także jest częstym problemem, podobnie jak  całościowe zaburzenia rozwoju. Częstym zjawiskiem – nie jest to choroba – są samookaleczenia i myśli samobójcze, które mogą występować w przebiegu różnych trudności. Z kolei u nastolatków to stosowanie i nadużywanie substancji psychoaktywnych i zaburzenia odżywiania; pojawiają się też inne zaburzenia psychiczne charakterystyczne dla osób dorosłych.
 
Czy rodzic jest w stanie sam odróżnić trudności wychowawcze od poważniejszych problemów? Co powinno go niepokoić?
– To zależy od konkretnego przypadku. Najogólniej mówiąc, u młodszych dzieci jest to inność dziecka i jego zachowań w stosunku do dzieci z otoczenia. Często rodzice pacjentów, którym stawiamy diagnozę całościowych zaburzeń rozwoju z różnych przyczyn nierozpoznanych wcześniej, mówią: ja od początku widziałem, że on był inny. Warto więc zaufać swojej intuicji. Rodzice powinni też zwracać uwagę na wyraźne zmiany zachowań dziecka, np. nagłe pogorszenie ocen u dotychczas dobrego ucznia albo gdy dziecko przestaje się spotykać ze znajomymi. A gdy nastolatek mówi, że nie chce żyć, wymaga to natychmiastowego działania.
 
Gdzie szukać pomocy?
– Zaczynamy od psychologów i pedagogów szkolnych, którzy są w większości szkół, poprzez psychologów w poradniach zdrowia psychicznego, do których jest potrzebne skierowanie, do psychiatrów dziecięcych, którzy również są w poradniach. Jeśli dziecko w gwałtowny sposób zmieniło swoje zachowanie, zachowuje się w sposób zagrażający sobie samemu i otoczeniu, można skierować się do dziecięcych szpitali psychiatrycznych, które mają izby przyjęć z dyżurującym lekarzem. W tych najbardziej dramatycznych sytuacjach, np. przy próbach samobójczych, zawsze można wezwać pogotowie.
 
Do specjalistów są kolejki. Jak długo trzeba czekać na wizytę?
–  To zależy od poradni. W niektórych czas oczekiwania na wizytę u psychiatry dziecięcego wynosi dwa lata. To absurd, bo jeśli człowiek ma czekać dwa lata, oznacza to, że praktycznie nie otrzymuje pomocy. Zwykle jednak kilka miesięcy, w szczególnych przypadkach udaje się też znaleźć szybsze terminy. Kolejki do psychologa sięgają pół roku, na psychoterapię czeka się około roku, do specjalistycznych ośrodków dla osób z całościowymi zaburzeniami rozwoju bywają dwuletnie. Widać więc, że sytuacja jest naprawdę dramatyczna i chociaż często wiadomo, co należy zrobić, w praktyce nie zawsze łatwo jest to osiągnąć.
 
Nastolatkowie cierpiący na zaburzenia psychiczne rozmawiają na forach internetowych. Jedni uspokajają: na oddziale nie jest lekko, ale pomogą ci, jeśli będziesz chciał z tego wyjść. Inni pytają: czego nie mogę zabrać ze sobą do szpitala, jeżeli się okaleczam, co mogą mi zabrać i co mogą zrobić, jeśli nie chcę współpracować z lekarzami? Czyli: jak robić uniki.
Pacjent po 18. roku życia musi wyrazić zgodę na leczenie, ten w wieku 16–18 lat współdecyduje o nim razem z opiekunem. Jak przekonać młodego człowieka do leczenia?
– Pamiętajmy, że zaburzenia psychiczne to jednak zwykle cierpienie i to znaczne. Rzadko zdarza się, że osoba ciężko chora jest z tego zadowolona. Trzeba o tym myśleć w ten sposób, że ona nie jest wolna w swoich decyzjach. Objawy zaciemniają jej obraz, nie pozwalają na racjonalne poszukiwanie pomocy.
Jak rodzice mogą w takiej sytuacji rozmawiać z dziećmi, to temat na osobną rozmowę. Z reguły jednak jeżeli rodzice wierzą, że ich dziecku pomoc jest bardzo potrzebna, to znając je i będąc z nim związanym, znajdą sposoby dotarcia do niego i przekonania go, że jest to konieczne. Zwykle tak jest i takie jest też doświadczenie naszej placówki. Jednak zdarza się, że człowiek jest tak chory lub relacje w rodzinie tak trudne, że nie ma porozumienia, o którym powiedziałam i wówczas dostępna jest droga sądowa. Sąd rodzinny może podjąć decyzję o tym, że osoba chora może być leczona w szpitalu bez jej zgody.
 
Rodzice mają wiele krytycznych uwag dotyczących leczenia: jedno spotkanie z psychiatrą na dziesięć dni pobytu w szpitalu, rozmowa z psychologiem raz, i to na koniec pobytu. A także obaw, dotyczących choćby włączania farmakoterapii...
– Jeżeli finansowanie pozostanie na dotychczasowym poziomie, to warunki będą się dalej pogarszać i wkrótce takich dramatycznych wpisów będzie coraz więcej, ponieważ system jest niewydolny. Mając perspektywę mojego szpitala, mogę powiedzieć, że nie zdarza się, by rozmowa odbywała się raz na dziesięć dni. Zdarza się natomiast, że rodzice nie mają zaufania do proponowanych przez nas leków, zwłaszcza że mamy wiele takich sytuacji w psychiatrii, gdzie lek można włączyć, ale nie jest to postępowanie ratujące życie. Wtedy należy rozważyć bilans korzyści i ryzyka. I nawet jeżeli w naszej ocenie ten bilans jest oczywisty na rzecz leków, to perspektywa rodziców może być inna.
 
Decyzję podejmuje lekarz?
– Rodzic musi wyrazić zgodę na leczenie dziecka i poza sytuacjami zagrożenia życia i decyzjami sądu nie wolno nam podawać dzieciom leków, na które rodzice się nie zgadzają. Zwłaszcza że większość leków, które stosujemy, jest zarejestrowana od 18. roku życia, bo firmom nie opłaca się rejestrować leków w młodszych grupach wiekowych. Z drugiej strony: dzieci też mają prawo do leczenia nowoczesnymi lekami. W wielu sytuacjach prosimy rodziców o dodatkowe wyrażenie zgody na leczenie i bywa, że mają oni wątpliwości.
 
Ale nie są specjalistami, muszą więc mimo obaw zaufać komuś, kto ma ich dziecku pomóc.
– Te decyzje bywają łatwiejsze i trudniejsze, zależnie od tego, o jakim schorzeniu czy zaburzeniu mówimy. Jeśli dziecko ma zaburzenia psychotyczne i objawy tak nasilone, że są widoczne dla każdego, to ta decyzja jest łatwiejsza. Jeżeli jednak rozmawiamy o pacjentce z anoreksją, u której dodatkowo stosujemy małe dawki leków przeciwpsychotycznych, o których mogę powiedzieć rodzicom, że one pomagają trochę, ale nie zastępują psychoterapii i nie są lekiem na anoreksję, to bilans jest inny.
Myślę, że ten kryzys zaufania do psychiatrów jest przejawem ograniczonego zaufania do całej służby zdrowia; media też co chwila piszą o tym, jak to lekarz nieprawidłowo prowadził terapię. A rodzice są rozdarci między potrzebą zaufania a lękiem o swoje dziecko.
 
Rodzina odgrywa dużą rolę w procesie zdrowienia?
– Praca z rodziną powinna być standardem; w naszym szpitalu terapię rodzinną proponujemy każdej rodzinie. Wynika to z założenia, że cokolwiek dzieje się z jednym z jej członków, w jakiś sposób dotyczy wszystkich.
 
Trudności w rodzinie, szkole, relacjach z rówieśnikami, wysoko stawiane poprzeczki różnych oczekiwań, z którymi dzieci sobie nie radzą – to mogą być przyczyny zaburzeń?
– Zwykle uważa się, że jest to splot różnych czynników: genetycznych, powikłań okołoporodowych, problemów zdrowotnych w okresie noworodkowym. Późniejsze przewlekłe choroby somatyczne także zwiększają to ryzyko. I na to wszystko, tak jak pani zauważyła, nakładają się: przedszkole, szkoła, rodzina, rówieśnicy i różne dodatkowe czynniki. Jest więc to suma tego, czy dziecko z natury jest odporne, czy nauczyło się np. w rodzinie radzić sobie z trudnościami, czy wręcz przeciwnie, oraz tego, co je spotyka w życiu.
 
Zaburzenia psychiczne wciąż stygmatyzują: niekiedy trudno przyznać się do korzystania z pomocy psychologa, psychoterapeuty, a co dopiero psychiatry. A gdy jeszcze dotyczy to dziecka, które na dodatek mieszka na wsi, czasem okazuje się to w ogóle nie do przejścia. 
– Myślę, że jest lepiej, niż było, choć nadal jest to kłopot. Proszę zwrócić uwagę, że w kulturze masowej, choćby w filmach, coraz częściej pojawiają się osoby z różnymi zaburzeniami psychicznymi, przestaje to być zjawiskiem marginalnym, wstydliwie omawianym tylko w horrorach lub w najpoważniejszych pracach naukowych. Myślę, że to, co możemy zrobić, to rozmawiać: my jako specjaliści, ale i pacjenci. I trochę tak się dzieje, widzimy na przykład, że niektórzy pacjenci bywający w szpitalu bardzo wstydzą się swoich dolegliwości, a inni są w kontakcie ze swoimi przyjaciółmi i bardziej swobodnie o tym rozmawiają. Jest lepiej, niż było, ale jeszcze dużo przed nami.
 



Dr hab. n. med. Barbara Remberk
Specjalista psychiatrii dzieci i młodzieży, kierownik Kliniki Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, krajowy konsultant w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży.

Komentarze

Zostaw wiadomość

 Security code

Komentarze - Facebook

Ta strona używa cookies. Korzystając ze strony, wyrażasz zgodę na używanie cookies, zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki