Logo Przewdonik Katolicki

Aby początek nie okazał się końcem

Weronika Frąckiewicz
fot. Jorm S/ Adobe Stock

Z Tomaszem Srebnickim o destrukcyjnej samotności, różnicach między buntem a chorobą i prewencji, która może uzdrowić psychiatrię dziecięcą rozmawia Weronika Frąckiewicz

Niestandardowe zachowania dzieci i młodzieży mogą być cechą charakterystyczną procesu dojrzewania, ale i sygnałem zaburzeń psychicznych. Jak odróżnić jedne od drugich?
– U dzieci niereprezentujących różnych form zaburzeń psychicznych, nawet jeśli zachowują się w niestandardowy sposób, wynika to z zupełnie innego źródła. Są to zazwyczaj zachowania, które mimo wszystko świadczą o zależności od otoczenia – gdyż należy pamiętać, że bunt jest zawsze przejawem zależności. Jeżeli rodzice przez cały okres rozwojowy dziecka naciskali, aby dużo czytało, to bunt będzie przebiegał w zakresie odmowy czytania, a jeżeli np. naciskali na wiarę, bunt będzie przebiegał w zakresie podważania jej w różnych obszarach. W przypadku dzieci nieprezentujących zaburzeń psychicznych charakterystyczną cechą jest również rozwój, gdyż dzięki buntowi i niestandardowym zachowaniom nastolatek będzie nabywał nowych doświadczeń, które pozwolą mu funkcjonować jako autonomiczna istota. Istotną cechą jest również to, że zdrowy nastolatek będzie zachowywał pewną dozę zależności w tych obszarach, w których mu będzie wygodnie, np. w sferze finansowej. Rozwojowe zachowania niestandardowe nie powodują także zaburzeń w sensie przynależności społecznej: dziecko chodzi dalej do szkoły, mimo że np. wagaruje i podważa sens uczenia się. Młoda osoba trzyma się określonych ram, aby w sytuacjach kryzysu móc z nich skorzystać.
 
Jak zatem choruje młody człowiek?
– Choruje dokładnie tak samo jak każda inna osoba. Jednak obraz kliniczny – czyli to, co widzimy w zachowaniu nastolatka lub dziecka, które np. rozwija zaburzenia depresyjne – może trochę różnić się i zazwyczaj różni się w porównaniu z obrazem zaburzeń u osób dorosłych.
 
Na czym polegają te różnice?
– Jeśli chodzi o przeżywanie stanów emocjonalnych, to różnic jako takich nie ma, jest ono takie samo jak u osób dorosłych. Mówimy o przeżywaniu patologicznego problemu z nastrojem, charakteryzującego się nadmiernym, niemodyfikowalnym smutkiem, utratą zainteresowań, utratą aktywności, utratą motywacji do działania, a także różnymi problemami o charakterze somatycznym: problemy ze snem, z apetytem, narzekanie na nudę, problemy z koncentracją uwagi czy poczucie stałego zmęczenia. Natomiast ze względu na naturę nastolatka – czyli związane z tym np. zakładanie pewnych masek, które mają udowadniać otoczeniu, że sobie radzę – to przeżywanie stanów chorobowych pokrywa się zazwyczaj ze specyficznymi przejawami zachowań. W związku z tym otocznie zauważa u dziecka chorującego na zaburzenia depresyjne wzrost drażliwości różnego rodzaju, wzrost kłótliwości, agresji, izolowania się, wychodzenia z relacji rówieśniczych. Na ten obraz będą także nakładały się pewne cechy charakterystyczne dla okresu dojrzewania. Dodatkowo tak samo jak u osób dorosłych, nastolatek może przeżywać poczucie winy, nadmierne poczucie odpowiedzialności, obciążanie sobą otoczenia, co w konsekwencji może stopniowo prowadzić do pojawienia się myśli o samobójstwie. Należy pamiętać, że depresja nie oznacza samobójstwa. Myśli samobójcze mogą występować w obrazie tego zaburzenia, ale nie muszą.
 
Jak się w tym wszystkim nie pogubić?
– Każdy, kto jest uważny na dziecko i zna je, będzie mógł z większą łatwością i pewnością wyłonić nawet te subtelne różnice w zachowaniu. Jakiś czas temu bardzo popularny był film Sala samobójców [reż. Jan Komasa, 2001]. Uważam, że to obowiązkowa pozycja w kontekście tematu, o którym rozmawiamy. Świetnie pokazany jest tam brak więzi między rodzicami a nastolatkiem, a także konsekwencje, jakie za sobą pociąga. Gdy w dziecku dzieje się coś niedobrego, widzimy trwałą, nieprzystającą do dotychczasowego sposobu zachowania zmianę funkcjonowania. Zmiana ta związana jest z zaprzestaniem chęci rozwoju, wycofaniem się z różnych obszarów funkcjonowania, które dla danego dziecka stanowiły z reguły źródło przyjemności. Ta obserwacja jest głównie związana z prewencją – czyli najważniejsze to być czułym i czujnym na to, jak prezentuje się dziecko.
 
Możemy wysnuć wniosek, że im większa więź, tym mniejsze szanse na chorobę – czy jest to zbytnie upraszczanie sprawy?
– To jest bardzo dobry wniosek, gdyż podstawowym czynnikiem zapobiegającym rozwojowi zaburzeń u dzieci i młodzieży jest tzw. bezpieczna więź z otoczeniem. W dużym skrócie mówiąc oznacza ona, że dziecko wierzy, że jest ważne dla innych, że jest godne miłości i szacunku, że jego potrzeby są uznawane, ale także, że istnieją granice, które wyznaczają, co jest dobre, a co złe, co jest akceptowane lub nie. Dodatkowo otoczenie w sposób empatyczny reaguje na różne frustracje i niezadowolenia związane z tym, że rzeczywistość nie zawsze spełnia oczekiwania dziecka, ale nie jest w tym oceniające, odrzucające czy zaniedbujące. Większość nastolatków, których prowadzę w terapii, mówi o dojmującej samotności. Jest to podstawowy problem, który zgłaszają.
 
Jakie inne czynniki oprócz samotności mogą prowadzić do rozwoju zaburzeń depresyjnych?
– To są różnego rodzaju zmiany: zmiana miejsca zamieszkania, szkoły, klasy. Są to także wszystkie utraty, wszelkie konflikty w rodzinie, rozwód rodziców, nieprawidłowo funkcjonująca para rodzicielska, zbyt intensywne wymagania otoczenia, dążenia do podporządkowania jego funkcjonowania celom osób dorosłych, różne problemy w grupie rówieśniczej, która jest w tym wieku determinantą samooceny młodego człowieka, kompleksy na punkcie wyglądu, tego, jaką osobą się jest, przemoc rówieśnicza, poczucie wyalienowania z grupy rówieśniczej, substancje psychoaktywne. Należy pamiętać, że to wszystko to nie są czynniki sprawcze. Mówimy o kumulacji czynników ryzyka, które przy odpowiedniej podatności neurobiologicznej mózgu będą sprzyjały rozwojowi epizodu depresyjnego.
 
Czy są twarde dane dotyczące liczby samobójstw dzieci i młodzieży w Polsce?
– Konkretne dane dotyczą tylko dokonanych samobójstw. Jest ich około 200 rocznie. Kłopot polega na tym, że całkiem duża jest tu tzw. szara strefa. Wielu nastolatków, którzy trafiają po wypadkach na oddziały toksykologiczne, jest niezidentyfikowanych jako ofiary prób samobójczych. Jest też dużo prób samobójczych, które nie zostały zidentyfikowane, bo nastolatek o nich nie powiedział. Kolejny problem związany jest z tabu: nastolatek lub rodzina nie chce przyznać się do tego, że próba targnięcia się na swoje życie miała miejsce. Pamiętajmy, że w zdecydowanej większości przypadków nastolatek nie chce popełnić samobójstwa, z reguły jest to decyzja połączona z bardzo dużą ambiwalencją. Natomiast część prób, która wydaje się nie być poważna, może się taką okazać: np. nastolatek może nie wiedzieć, w jaki sposób się zabić albo faktycznie nie chce się zabić, tylko zakomunikować coś otoczeniu. Zdarza się jednak, że przesadził w formie, w jakiej to zrobił – i np. wypadł z dziesiątego piętra, zupełnie tego nie chcąc.
 
Dorośli zazwyczaj nie wiedzą, jak zachować się wobec prób samobójczych dzieci? Jak powinien reagować rodzic, gdy spotyka się z tym problemem w otoczeniu dziecka, np. gdy próby samobójczej podejmuje się kolega z klasy?
– Jest cały obszar interwencji kryzysowej. Nie każdy nastolatek przeżywa próbę lub dokonanie samobójstwa kolegi tak samo głęboko lub natychmiast. Ze względu na okres dorastania różne są te reakcje. Podstawową reakcją osoby dorosłej powinna być uważna obserwacja i gotowość do rozmowy na różne tematy z tym związane. Interwencję kryzysową natomiast powinna zapewnić w sytuacji tego typu wydarzenia szkoła. Warto pamiętać, że mamy tendencję do nadmiernego reagowania w takiej sytuacji, wynikającą często z naszych założeń dotyczących sposobu przeżywania trudnej sytuacji przez nastolatka. Czasem a priori zakładamy, że nastolatek jest smutny, zrozpaczony czy przerażony, a niekoniecznie tak musi być. Uważna obserwacja powinna być jednak zawsze, gdyż próba samobójcza, nawet niedokonana, może być zaraźliwa dla otoczenia. Potrzebna jest jednak rozmowa: w jaki sposób to, co się zadziało z kolegą czy koleżanką, dotyka naszego dziecka – i czy w ogóle dotyka. Nie możemy także zapominać o mnóstwie mitów, które się wytworzyły wokół samobójstw, a które funkcjonują w naszym społeczeństwie. Istnieją fałszywe przekonania mówiące o tym, że zabijają się osoby słabe, że większość prób związana jest z manipulacją otoczenia, a także ta, że człowiek mądry się nie zabija.
 
Czy stwierdzenia ,,chcę się zabić” i ,,nie lubię życia” zawsze powinny być sygnałem alarmowym?
– Odebranie sobie życia jest zawsze dramatyczną decyzją. Oczywiście jeżeli dziecko komunikuje, że chce się zabić, nie zawsze musi to oznaczać, że rzeczywiście chce się zabić, ale zawsze trzeba zbadać przyczynę, dla której dziecko taki komunikat nam wysyła. Musimy jednak wrócić do tego, o czym już rozmawialiśmy: jeżeli przyczyną rozmów o samobójstwie jest nieprawidłowo wykształcona więź z najbliższymi i poczucie samotności, traktowanie komunikatu ,,zabiję się” wyłącznie jako próby zwrócenia uwagi – i w związku z tym zignorowanie go – raczej problemu nie rozwiąże. Warto się zastanowić, co oznacza to, że dziecko chce zwrócić na siebie uwagę, czego tak naprawdę potrzebuje. Czasem nie oznacza to informacji: spędź ze mną więcej czasu, w którym będziemy coś razem robili, tylko: nie ma cię w domu od 8.00 do 19.00, a ja mam 17 lat i sam sobie w domu robię obiad. Forma uwagi, w której rodzic jest w domu, a dziecko ma przygotowany obiad, już mu wystarczy. Reasumując: należy przyjrzeć się każdemu komunikatowi bez paniki, ale z dużym zainteresowaniem.
 
Co chce Pan powiedzieć społeczeństwu poprzez swój udział w kampanii „Stop samobójstwom w nastoletniej depresji”?
– Zależy mi, aby wraz z gronem specjalistów uczulić rodziców na czynniki nasilające ryzyko depresji czy prób samobójczych, a leżące po stronie systemu rodzinnego, po stronie szkół, po stronie dorosłych. Nie tyle chcemy zwrócić uwagę na sam fakt samobójstwa, ile na to, jak ważny jest element prewencji.
 
Odnosząc się do ostatnich publikacji na temat fatalnego stanu polskiej psychiatrii dziecięcej, nie mogę Pana nie zapytać o to, jak ta kwestia wygląda z Pańskiej perspektywy.
– Wygląda źle, ale ważne jest, aby nie skupiać się na samej psychiatrii dziecięcej. Są już wdrażane konkretne rozwiązania systemowe, które mają na celu odciążyć szpitale psychiatryczne. W Polsce mamy problem z tym, że znaczna część dzieci, która trafia na oddziały psychiatryczne, nie powinna tam trafić, a znajduje się tam ze względu na brak oddziaływań prewencyjnych czy też wczesnointerwencyjnych w środowisku dziecka. Tutaj jest duża rola psychologów, a ewentualnie na późniejszych poziomach lekarzy psychiatrów, którzy mogą włączyć farmakoterapię. Najważniejsza jest dobra koordynacja przypadków. Obecnie wdrażana jest poważna reforma systemu opieki psychologicznej i psychiatrycznej w Polsce i jest ona na poziomie realizacji. Pierwszych efektów będzie się można spodziewać na przestrzeni roku lub dwóch lat.
 
Co jest jej głównym założeniem?
– Dotyczy przede wszystkim wczesnej interwencji i prewencji. W Polsce problemem jest brak psychiatrów dziecięcych i tych jeszcze długo będzie brakować. Przede wszystkim nie mamy gabinetów psychologicznych dla dzieci i młodzieży. W naszym systemie nie istnieje coś takiego jak poradnia psychologiczna dla dzieci i młodzieży. Owszem, istnieją poradnie psychologiczno-pedagogiczne, których zadaniem jest wsparcie szkoły. One są przypisane zadaniowo do szkół, natomiast nie stanowią systemowo wsparcia psychologicznego, ponieważ realizują inne zadania. W praktyce zaplanowana reforma opiera się na trzech filarach. Pierwszy to poziom poradni psychologicznych, w których będą zatrudnione osoby ze specjalizacją państwową, taką jak posiada lekarz z psychoterapii dzieci i młodzieży i z psychoterapii środowiskowej. Oznacza to, że będą dwa tego typu zawody, a zadaniem specjalistów będzie przede wszystkim wdrażanie wczesnej interwencji . Na drugim poziomie dopiero pojawi się psychiatra dzieci i młodzieży a także psychiatryczne oddziały dzienne lub inne formy całodziennej opieki. Dopiero na trzecim poziomie będzie szpital psychiatryczny. Cel jest taki, aby jak najwięcej dzieci było zaopatrzonych w pomoc w miejscu zamieszkania.
 
Dr n. med. Tomasz Srebnicki
Starszy asystent w Klinice Psychiatrii Wieku Rozwojowego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, certyfikowany terapeuta poznawczo-behawioralny

Komentarze

Zostaw wiadomość

 Security code

Komentarze - Facebook

Ta strona używa cookies. Korzystając ze strony, wyrażasz zgodę na używanie cookies, zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki