Terapia dialektyczno-behawioralna (DBT) skierowana jest do tych, którzy cechują się osobowością chwiejną emocjonalnie. To osoby, które mają np. skłonności do ryzykownych zachowań (w tym prób samobójczych), stanów niepohamowanej, nadnaturalnej rozpaczy lub euforii, albo takie, którym wyjątkowo trudno utrzymać stabilne relacje międzyludzkie.
– Kiedyś mówiono o nich, że to „przypadki beznadziejne”. Mało kto chce pracować z ludźmi z cechami borderline, bo funkcjonuje opinia, że ich zaburzenia są niezwykle trudne do leczenia, wręcz nieuleczalne. A mnie zawsze jakoś do tych osób ciągnęło: do ludzi, którzy „sabotowali” siebie i swoje życie. Dziwnym trafem to właśnie tacy pacjenci trafiali do mnie najczęściej. Stali mi się bliscy.
W jaki sposób poznała Pani terapię dialektyczno-behawioralną?
– Jestem psychologiem i psychoterapeutką poznawczo-behawioralną (CBT). Przez wiele lat pracowałam jako wykładowca akademicki, jednak niezmiernie brakowało mi pracy z pacjentem, możliwości realnego wpływu, wprowadzenia zmian w czyjeś życie.
„Od takich należy uciekać”, „wampiry energetyczne” – między innymi tymi słowami określa się osoby z zaburzeniem borderline. A ja zrobiłam zupełnie odwrotnie. Nie uciekłam od nich. Ponieważ sama w moim bliskim otoczeniu mam osobę mierzącą się z chwiejnością emocjonalną, w jakiś naturalny sposób skręciłam w stronę terapii dialektyczno-behawioralnej. Gdy ukończyłam pierwsze szkolenie, dotarło do mnie, że z problemami z regulacją emocjonalną (bo tym w gruncie rzeczy jest borderline) spotykałam się od dawna. Ale dopiero od względnie niedawna istnieje terapia, która skupia się tak mocno właśnie na tego typu zaburzeniach. W pewnym momencie swojej kariery zawodowej zdecydowałam się na praktykowanie właśnie w nurcie DBT, który jest spokrewniony z CBT.
W tym miejscu należy wspomnieć o Marshy Linehan. Ona sama cierpiała na borderline. Najpierw te trudne doświadczenia, w tym także próby samobójcze, pobyt w szpitalu psychiatrycznym, a później – jej upór, pracowitość, jakiś rodzaj zdrowej, naukowej zawziętości doprowadziły do tego, że stworzyła coś, co dzisiaj nazywamy właśnie terapią dialektyczno-behawioralną.
– Wielu pacjentów, ale także my w środowisku terapeutów mówimy o niej po prostu: Marsha. Chociaż mało kto zna ją osobiście, to jednak traktujemy ją jako osobę w pewien sposób nam bliską. Ona jest z naszego plemienia. I tutaj celowo używam tego słowa.
Dlaczego?
– W ostatnim czasie wiele mówi się o neuroróżnorodności. Prawda jest taka, że nie wszyscy są tacy sami. Ludzie z dysregulacją emocji są specyficzni, ale wciąż tak samo wartościowi jak inni. To nasze „plemię” zrzesza osoby ekstremalnie wrażliwe, empatyczne, których cechą charakterystyczną jest problem z regulacją emocji. Wynika to najprawdopodobniej ze specyficznego sposobu funkcjonowania układu nerwowego, z którym człowiek być może już przychodzi na świat. Na borderline statystycznie cierpią nawet cztery osoby na sto.
Sporo...
– Dużo, bardzo dużo. Osoby takie charakteryzują się specyficznymi cechami temperamentu. Są nimi niski próg wzbudzenia emocjonalnego, duża siła reakcji emocjonalnej i wolny powrót do równowagi. Co to oznacza? Niewiele potrzeba, żeby uruchomiły się emocje – i bardzo szybko przyjmują one skrajną formę. W sytuacji, w której statystyczny „zdrowy człowiek” doświadczyłby np. lekkiej irytacji, a po godzinie zapomniałby o sprawie, nasi pacjenci odczuwają natychmiast gniew lub rozpacz i wyciszają się na przykład czterdzieści osiem godzin, czasem dłużej. Ich emocje, mówiąc kolokwialnie, wystrzeliwują w kosmos. Ale co się dzieje dalej? Wyobraźmy sobie, że jeszcze nie wrócili do równowagi po jednym wydarzeniu, a tu nagle pojawia się druga „emocjonalna bomba”. Jeszcze nie zdążyli wrócić do punktu „zero”, a znów ich emocje szybują w górę. Takich zapalników w ciągu dnia może być kilkanaście, jeśli nie kilkadziesiąt. Osoby z borderline żyją w chronicznym napięciu, w nieustannym, nadmiernym wzbudzeniu. Ich neuroprzekaźniki szaleją, hormony także…
Wyobrażam sobie, że taka nadwrażliwość może być szalenie trudna. Bombardowanie hałasem, nadmiernym tempem życia, oczekiwaniami ze strony innych ludzi, bycie wręcz zalewanym informacjami…
– Wcześniej już wspomniałam o tym, jakich stwierdzeń używa się wobec osób ze skrajną emocjonalnością… A to między innymi te dzieci, którym trudno jest spokojnie usiedzieć w szkolnej ławce albo które wszystkiego się boją. Albo ci, którzy szybko się obrażają, zaczynają gniewać, szlochać… Osoba chwiejna emocjonalnie szybko może popaść także w głęboką rozpacz, jakiś nieprzebrany smutek.
Szybowanie ze skrajności w skrajność. Od gniewu do smutku, od euforii po rozpacz. Góra–dół, góra–dół.
– A przy tym to wszystko jest niesamowicie wyczerpujące! Ale wbrew pozorom to nie te silne emocje są najtrudniejsze. Pacjenci często mówią o pustce. I właśnie to doświadczenie prowadzi ich do tak skrajnych zachowań: do samookaleczeń, używania substancji psychoaktywnych, podjęcia prób odebrania sobie życia. To tzw. sławna „pustka borderline”. Powiem szczerze, że ja nie do końca rozumiem, czym ta pustka jest – co takiego musi przeżywać człowiek, jak silne to musi być doświadczenie, że prowadzi go do decyzji takich jak ta o samobójstwie? Mogę tylko wierzyć im na słowo, że jest to niewyobrażalne cierpienie.
W jaki sposób przebiega terapia u osób z zaburzeniami emocjonalnymi?
– Bardzo wyraźnie stoimy na stanowisku, że głównym problemem pacjentów z zaburzeniem typu borderline jest dysregulacja emocji. To ona jest przyczyną innych poważnych objawów, chociażby tych, o których wspomniałam wcześniej.
W czasie terapii pacjenci uczą się uprawomocniać pojawiające się emocje, myśli, zachowania. Tutaj chciałabym zaznaczyć, że „uprawomocniać” nie jest tożsame z „popierać”. Nie mówimy pacjentowi, że dane zachowanie jest złe czy dobre, ale uczymy przyjmować sam fakt zaistnienia jakiejś emocji i rozumieć, skąd się wzięła. Terapia jest pewną formą nauki uważności, zdrowo rozumianej czujności, spostrzegawczości tego, co dzieje się w pacjencie. Jest też nauką skutecznego działania, osiągania swoich celów bez krzywdzenia siebie i innych. Aby móc działać skutecznie, musimy nauczyć się równowagi między akceptacją, a zmianą – również trudnej sztuki zaakceptowania tego, czego nie możemy zmienić, i zmieniania tego, czego nie możemy, nie chcemy zaakceptować. A przede wszystkim odróżniania jednego od drugiego. To bardzo trudne zadanie.
DBT zakłada, że pacjent ma w sobie wewnętrzną mądrość i siłę, a terapeuta jest kimś, kto towarzyszy w procesie ich odkrywania. Naszym zadaniem nie jest uchronienie pacjenta przed trudnymi wydarzeniami czy emocjami, ale nauczenie go tego, jak może umiejętnie przeżywać swoje życie, które, owszem, będzie czasem przynosić ból czy niepowodzenia, jednak wciąż będzie „życiem wartym przeżycia” [to nawiązanie do tytułu książki M. Linehan – red.].
Muszę szczerze przyznać, że proces przywracania równowagi emocjonalnej jest niezwykle trudny. Owszem, jako terapeuci staramy się, aby dla pacjenta był on możliwie jak najbardziej łagodny, ale – cytując Marshę – z piekła wychodzi się po płonącej drabinie. Nie mogę ukrywać, że wejście na drogę terapii wiąże się z wielkim wysiłkiem. Osobiście bardzo podziwiam moich pacjentów za to, że oni ten wysiłek podejmują.
„W DBT o rzeczach ciężkich mówi się lekko”. Co to znaczy?
– Kiedy pacjent mówi nam o swoich trudnych doświadczeniach, nie wpadamy w panikę. Po prostu mówimy „OK, słyszę, że jesteś po próbie samobójczej/masz za sobą koszmarne przeżycia”. Nazywamy emocje, oswajamy je, dajemy – o czym już wspomniałam – prawo do ich zaistnienia. Często posługujemy się żartem, humorem, jednak nigdy nie wyśmiewamy cierpienia.
Trzeba tutaj też podkreślić, że jakiś czas temu w psychoterapii nastąpiło pewnego rodzaju zrównanie statusu pomiędzy terapeutą a pacjentem. Oznacza to, że chociaż przewaga stabilności emocjonalnej stoi (zazwyczaj) po stronie specjalistów, to jednak nie traktujemy naszych pacjentów jako ludzi ułomnych, słabych i kruchych. Nasi pacjenci to osoby autonomiczne, zdolne do samodzielnych decyzji, posiadające wewnętrzną mądrość. Jako terapeuci nie jesteśmy dla nich guru, mentorami ani nawet przewodnikami. Raczej jesteśmy obserwatorami, towarzyszami, kibicami.
Oni naprawdę wiedzą, co dla nich jest dobre, jakie rozwiązania będą im służyć, a jakie decyzje przyniosą przykre konsekwencje. Jeszcze raz to podkreślę – pacjent ma w sobie mądrość. Może tylko czasem potrzebuje pomocy, żeby do niej się dogrzebać.
Marsha Linehan wprowadziła do swojej terapii pewną innowację. Terapeuta powinien, jej zdaniem, być dostępny dla pacjenta przez dwadzieścia cztery godziny na dobę. Jak Pani się do tego odniesie?
– Musimy pamiętać, że DBT jest skierowana do osób zagrożonych samobójstwem. I właśnie dlatego Marsha podkreśla to, że pacjent powinien mieć możliwość kontaktu z terapeutą także po zakończonej sesji. Jak to wygląda w (mojej) praktyce? Pacjenci wiedzą, że mogą do mnie zawsze zadzwonić, kiedy znajdą się w kryzysie. W sytuacji absolutnej awarii, czyli wtedy, gdy na przykład ktoś mówi, że stoi na moście i chce skoczyć – moim obowiązkiem jest natychmiast zareagować. Zdarzyło się, że w środku nocy zadzwoniła do mnie pacjentka i przyznała się, że połknęła dużo różnych substancji i popiła to wszystko alkoholem. Naturalne jest to, że wezwałam pogotowie i rozmawiałam z nią do czasu, aż przejął ją zespół ratownictwa medycznego. Inny przykład, mniej skrajny, ale równie ważny – dajmy na to, że podczas sesji stało się coś, co mogło negatywnie wpłynąć na relację terapeuta–pacjent. Pacjentka po sesji myśli sobie: „Już nigdy więcej nie przyjdę do gabinetu, jestem wściekła na moją terapeutkę za to, co mi powiedziała” itd. W takich sytuacjach także warto się skontaktować – wtedy moją rolą jest wysłuchanie drugiej strony, załagodzenie tej sprawy, może pewne doprecyzowanie. Dlaczego ktoś miałby czekać tydzień – a proszę nie zapominać, że mówimy o osobach z dysregulacją emocji – na wyjaśnienie czegoś, co można zrobić w pięć, dziesięć minut? Obawa terapeutów przed tym, że pacjenci będą nadużywać kontaktu, jest na wyrost. Takie przypadki stanowią może kilka procent.
Gdzie osoby potrzebujące mogą szukać pomocy?
– Przede wszystkim warto rozważyć psychoterapię i (być może) farmakoterapię. Zdaję sobie sprawę, że czas oczekiwania na termin do specjalisty może być dość długi, a potrzeby – natychmiastowe. Dziś nie dziwi szukanie pomocy w internecie. Przestrzegam jednak przed szukaniem informacji o borderline na przypadkowych forach czy blogach pseudoekspertów. Jako wiarygodne źródło wiedzy o BPD mogę polecić m.in. stronę naszego Towarzystwa: www.ptdbt.pl. Warto w tym miejscu wspomnieć o ważnym wydarzeniu: maj jest miesiącem świadomości borderline. Z tej okazji w dniach 27–28 maja w Gdańsku odbędzie się IV Międzynarodowa Konferencja BPD. Mogą z niej skorzystać zarówno terapeuci, jak i osoby po prostu zainteresowane tematem dysregulacji emocji. Więcej szczegółowych informacji można znaleźć także na stronie PT DBT.
---
KATARZYNA SIKORA
Doktor psychologii, certyfikowany psychoterapeuta poznawczo-behawioralny, terapeuta DBT, trener umiejętności społecznych, lider programu Family Connections. Pełni funkcję sekretarza Polskiego Towarzystwa DBT