Logo Przewdonik Katolicki

Ani jednej więcej

Joanna M. Kociszewska
W sytuacji w Pszczynie zakażenie rozpoznano zbyt późno. Czy lekarze mieli wystarczające dane, by zareagować wcześniej i – co ważne – czy starali się je uzyskać? fot. Piotr Lampkowski/REPORTER

To zdarzyć się nie powinno. Jednak sprowadzanie problemu do ustawy antyaborcyjnej może maskować inny problem, który mógł tu mieć znaczenie.

Tytuł tego tekstu zapożyczyłam z hasła akcji protestacyjnej po śmierci trzydziestolatki z Pszczyny. Kobieta, która była w 22. tygodniu ciąży, zmarła w szpitalu w wyniku wstrząsu septycznego po nagłym przedwczesnym odejściu wód płodowych. W SMS-ach informowała matkę, że lekarze nie zdecydowali się na zakończenie ciąży, gdyż czekali na obumarcie płodu. Wiązała to z istniejącym prawem aborcyjnym. Obecnie toczy się w tej sprawie postępowanie prokuratorskie.

Nie rozmawiamy o aborcji
Zapożyczam tytuł, bo mogę się pod nim podpisać. Zdecydowanie: ani jednej więcej (!) Patrząc z medycznego punktu widzenia wydaje się jednak, że ustawa nie powinna być tu żadnym problemem. Po pierwsze, przerwanie ciąży jest dopuszczalne w sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia matki. Po drugie: nie rozmawiamy o aborcji z powodu wad płodu uniemożliwiających przeżycie, ale o przedwczesnym zakończeniu ciąży z przyczyn medycznych, dla dobra matki. W dodatku w sytuacji, gdy płód jest w wieku granicznym dla samodzielnego przeżycia poza organizmem matki. Światowa Organizacja Zdrowia mówi o 22. tygodniu ciąży lub masie 500 g (to dziecko ważyło 485 g). To znaczy, że przy tym zaawansowaniu ciąży teoretycznie można próbować uratować i dziecko, i matkę.
Oczywiście, dla dziecka każdy dzień podtrzymania ciąży to większa szansa na przeżycie. Pod koniec drugiego trymestru (24. tydzień) wynosi ona około 15 proc. Dlatego w sytuacji przedwczesnego pęknięcia błon płodowych (tak fachowo określa się tę sytuację) próbuje się walczyć o każdy dzień. Postępowanie wyczekujące jest standardem, podaje się antybiotyki i sterydy przyspieszające rozwój płuc u dziecka. Jeśli nie stwierdza się infekcji, jest to postępowanie z wyboru. Jeśli trzeba, powstrzymuje się nawet akcję porodową.
Czynnikiem krytycznym jest stwierdzenie zapalenia błon płodowych, stanowiące zagrożenie i dla dziecka, i dla matki. Jeśli do niego dochodzi, jedyną szansą leczenia (obojga lub tylko matki) jest zakończenie ciąży (!).

Co wiemy o tej sytuacji?
Tyle teoria. Co wiadomo o tej konkretnej sytuacji? Zebrawszy informacje od matki, z oświadczenia rodziny i podane przez prokuraturę, wiemy, że:
1. W wykonanym na początku września USG u dziecka postawiono podejrzenie wad rozwojowych (nie wiadomo jakich). Matka była zdecydowana je urodzić.
2. W 22. tygodniu ciąży doszło do  nagłego odejścia wód płodowych. Matka zgłosiła się do ginekologa i otrzymała skierowanie do szpitala, w którym pojawiła się kolejnego dnia. Przy przyjęciu stwierdzono podwyższone stężenie CRP (to marker zapalenia). Otrzymała antybiotyk.
3. W trakcie pobytu w szpitalu kobieta pisała do matki, że czuje się coraz gorzej. W programie „Uwaga” matka w ten sposób cytowała SMS-y zmarłej córki: „Na razie dzięki ustawie aborcyjnej muszę leżeć. I nic nie mogą zrobić. Zaczekają, aż umrze lub coś się zacznie, a jeśli nie, to mogę spodziewać się sepsy. Przyspieszyć nie mogą. Musi albo przestać bić serce, albo coś się musi zacząć”.
4. Kolejnego dnia nad ranem potwierdzono śmierć płodu i przy wysokich stężeniach CRP zdecydowano o cesarskim cięciu. Kobieta zmarła w drodze na blok operacyjny.
5. Z informacji prokuratury: „Wyniki sekcji zwłok wskazują z dużym prawdopodobieństwem, jako przyczynę śmierci pacjentki, na wstrząs septyczny po obumarciu płodu oraz zakażenie, po przedwczesnym odejściu wód płodowych, jako przyczynę obumarcia płodu”.

Najistotniejsze wczesne zdiagnozowanie infekcji
„Najistotniejsze jest wczesne zdiagnozowanie infekcji wewnątrzmacicznej, ponieważ optymalny moment do rozwiązania następuje wtedy, kiedy ryzyko wynikające z wcześniactwa jest mniejsze niż ryzyko wynikające z zakażenia” – czytam w pracy Doroty Knapik i wsp., opublikowanej w Ginekologii Polskiej w 2016 r. (87, 211-216). I nieco dalej: „Aktualne wytyczne brytyjskie […] precyzują, że do rutynowej obserwacji w zupełności wystarczy pomiar ciepłoty ciała i częstości akcji serca ciężarnej oraz częstości uderzeń serca płodu, a parametry te powinny być oceniane co 4 do 8 godzin”. Wartość leukocytozy i CRP, czyli rutynowych parametrów świadczących o toczącym się procesie zapalnym, jest kwestionowana – dodają autorzy. Zazwyczaj się je jednak oznacza.
Nie ulega dla mnie wątpliwości, że w tej sytuacji zakażenie rozpoznano zbyt późno. Nie wiem natomiast, czy lekarze mieli wystarczające dane, by zareagować wcześniej i – co ważne – czy starali się je uzyskać. W tej kwestii wypowie się prokuratura.

To absurdalne
Informacje od matki zmarłej o wyczekiwaniu na śmierć i niemożności zrobienia czegokolwiek w kontekście tego, co napisałam powyżej, wydają mi się absurdalne. Zarówno z punktu widzenia medycznego, jak i prawnego. Nie, nie neguję jej wypowiedzi. Niestety, uważam też za możliwe, że córka coś takiego usłyszała. Nie wiem, czy odpowiadało to rzeczywistości medycznej. Mam nadzieję, że nie. Świadome narażenie życia pacjentki oznaczałoby działanie wbrew standardom medycznym i polskiemu prawu. Dla katolików będzie istotne także stwierdzenie, że w tej sytuacji ratowanie życia kobiety jest nakazem moralnym (!). Nawet jeśli przyspieszy to śmierć dziecka (o uratowaniu go w tej sytuacji mówić nie sposób). Szpital pisze o trudnej walce o pacjentkę i jej dziecko – i oby to była prawda…
Podsumowując: mamy do czynienia z sytuacją, która zdarzyć się nie powinna. Nie, nie można mówić, że kobiety czasem umierają. Medycyna jest dziś wystarczająco zaawansowana, by do tego nie dochodziło. Jednak sprowadzanie problemu do ustawy antyaborcyjnej może maskować inny problem, który mógł tu mieć znaczenie: jakości opieki położniczej w naszym kraju.

Jeśli się boję, to sprawdzam
4 listopada, analizując dostępne wiadomości dotyczące śmierci we wstrząsie septycznym 30-letniej kobiety, u której nie przerwano zagrażającej życiu ciąży, napisałam: „szpital pisze o trudnej walce o pacjentkę i jej dziecko – i oby to była prawda…”. Tego dnia wieczorem wyemitowano jednak program Uwaga. Relacja matki zmarłej kobiety i pacjentki, która leżała z nią w sali, wymagają zadania kilku ważnych pytań.
Pierwsze pytanie zacznę cytatem z przywoływanej już w poprzednim tekście pracy poglądowej z 2016 r. Dorota Knapik i wsp. piszą w niej: „Zastosowanie antybiotyków natychmiast po przedwczesnym pęknięciu błon płodowych drastycznie zmniejsza odsetek porodów dokonujących się w ciągu 48 godzin, a także zmniejsza ryzyko wystąpienia ciężkiej infekcji u noworodka”. W tym przypadku pacjentka otrzymała skierowanie do szpitala z zaleceniem zgłoszenia się w kolejnym dniu. Kilkanaście czy kilkadziesiąt godzin to nie jest w tej sytuacji mało.
Jakie były przesłanki, by dopuścić takie opóźnienie leczenia? Czy i jaki miało to wpływ na rozwój zakażenia?

W skórze lekarza
Pani Izabela słyszała wielokrotnie stwierdzenie, że serce dziecka musi przestać bić, by można było zakończyć jej ciążę. Wiązała to z obowiązującymi w Polsce przepisami. Pisałam wyżej, że w sytuacji zagrożenia życia i zdrowia matki takie postępowanie jest zgodne z prawem. Spróbuję jednak postawić się w miejscu lekarza, który się boi. Mieszka w niedużej miejscowości. Nie chce być włóczony po prokuraturach i sądach. Zastanawia się, co będzie, jeśli ktoś uzna, że trzeba było jeszcze poczekać…
Zatem: boję się zakończyć tę ciążę. Mam także świadomość, że może być zagrożone życie matki. Śmierć młodej kobiety również stwarza ryzyko, że będę „włóczona po prokuraturach i sądach”. Co robię w tej sytuacji? Monitoruję (!). Sprawdzam stan matki i dziecka co kilka godzin, rutynowo, by natychmiast wychwycić moment jego śmierci lub sytuację, w której czekać dłużej już nie można. Przecież się boję (!).
Czy monitorowano stan ciężarnej i płodu? Wygląda na to, że nie. Co więcej, kobieta zgłaszała wielokrotnie, że czuje się źle. Zgłaszała pojawienie się zielonych „upławów” (wypływ zielonych wód płodowych?). Zagorączkowała do blisko 40 stopni. Dostała leki przeciwgorączkowe, podziałały na krótko. Korzystała z pomocy sąsiadki na sali, by wezwać pomoc. Sama nie była w stanie. Ostatecznie w nocy zabrano ją na inną salę, by nie przeszkadzała współlokatorkom…
Przypomnę: najistotniejsze jest wczesne zdiagnozowanie infekcji wewnątrzmacicznej.

Serce dziecka wciąż bije?
Ale to nie wszystko. Trzeba zadać pytanie, jak często (i czy w ogóle) monitorowano w tym czasie tętno płodu? Powtarzano, że serce bije, ale czy ktoś to sprawdzał? Czy są w dokumentacji zapisy kolejnych badań kardiotokograficznych? Wiemy na pewno, że serce dziecka biło we wtorek o dziewiątej rano. Wiemy, że już nie biło w środę przed piątą. Co działo się pomiędzy tymi punktami?
Zielone wody płodowe były najpewniej wynikiem niedotlenienia płodu. Czy stały się sygnałem, by ocenić jego stan? Pacjentka gorączkowała w sposób sugerujący obecność ropnia. Czy ktoś sprawdził wówczas prawdziwość stwierdzenia, że „serce dziecka wciąż bije”?
Powtórzę: jeśli się boję, to sprawdzam.

Nie do pojęcia
Trzecia część już nie będzie pytaniem. Bo naprawdę nie umiem pojąć, że zignorowano bardzo jasne sygnały rozwijającej się sepsy. Jaśniej już się nie da. Zapowiadane na rano badanie CRP można było oczywiście powtórzyć w każdej chwili, ale prawdę mówiąc, w tej sytuacji nie miałoby ono żadnego znaczenia. Jeśli nie potwierdziłoby tego, co widać było gołym okiem, świadczyłoby to tylko o tym, że trafność testu nie jest stuprocentowa. Diagnozować sepsę na podstawie CRP to tak, jakby uznać, że o rozpoznaniu i leczeniu zapalenia płuc zdecyduje wartość OB. Jak będzie niskie, nie leczymy. Nawet jeśli ktoś się dusi… 5 listopada wieczorem pojawiła się informacja, że szpital zawiesił kontrakt obu lekarzy, którzy wówczas byli na dyżurze. Myślę, że to słuszna decyzja.

Artykuł ukazał się na stronie wiam.pl

Joanna M. Kociszewska
Lekarz chorób wewnętrznych, dziennikarka i publicystka. Wieloletni redaktor portalu wiara.pl. Współtwórca platformy wiam.pl

Komentarze

Zostaw wiadomość

Komentarze - Facebook

Ta strona używa cookies. Korzystając ze strony, wyrażasz zgodę na używanie cookies, zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki