Niedofinansowany i nieefektywny

Jak Pani ocenia przegłosowaną miesiąc temu przez Sejm ustawę zmniejszającą wysokość składki zdrowotnej?
– Jest ona bardzo niekorzystna z punktu widzenia zarówno ochrony zdrowia, jak i szerszych procesów społecznych. Przede wszystkim obcina wpływy do Narodowego Funduszu Zdrowia, które według zapowiedzi polityków mają zostać zrekompensowane. Pamiętajmy jednak, że składka została wymyślona właśnie po to, by finanse Funduszu nie zależały od każdorazowej decyzji polityków. Wszystko to dzieje się w momencie ogromnych problemów NFZ z płynnością finansową. Zagraża to spójności całego systemu już teraz, ponieważ niepewność wpływa na oczekiwania placówek medycznych i samych medyków. Spóźnione płatności oznaczają też, że szpitale muszą de facto kredytować ten system. Dodatkowo zaczynają się dostosowywać do tej niepewności, np. ograniczać realizację niektórych świadczeń. To nie jest nic nowego, znamy to z przeszłości. Niestabilność i brak pewności, czy NFZ zapłaci, wpływa na strategie uczestników rynku zdrowia, w tym dyrektorów przychodni i szpitali.
Ta ustawa ma też szersze społeczne konsekwencje: narusza poczucie sprawiedliwości, ponieważ różnicuje wysokość składki w zależności od formy prawnej zatrudnienia. W efekcie osoby uzyskujące podobne dochody będą płaciły różne kwoty zależnie od tego, czy pracują na etacie, czy prowadzą działalność gospodarczą. To uderza w serce zaufania do systemu zabezpieczenia społecznego.

Zwolennicy tej ustawy argumentują, że chcieli pomóc jednoosobowym działalnościom gospodarczym.
– Ale i to nie jest do końca prawdą. Mikroprzedsiębiorcy zyskują relatywnie niewiele, zaś najwięcej ci, którzy już zarabiają naprawdę duże pieniądze. Gdybyśmy naprawdę chcieli pomóc mikroprzedsiębiorcom, to trzeba było to zrobić w zupełnie inny sposób. Co gorsza zresztą – ustawa zachęca do przechodzenia z umowy o pracę na jednoosobową działalność. Ucieczka od zatrudniania na etat, jak wiemy, już jest nadużywana do sztucznego obniżania kosztów pracy. Niektórzy pracodawcy wymuszają na pracownikach, by prowadzili działalność, przerzucając na nich samych koszty swojego zatrudnienia, a jednocześnie powierzając zadania mające wszelkie cechy stosunku pracy. Fałszywe samozatrudnienie to dla pracownika połączenie wad obu form pracy: pracuje pod nadzorem, a zarazem nie cieszy się ochroną prawa pracy. To czasem wręcz destabilizuje życie, szczególnie pracujących w ten sposób kobiet, odkładających z powodu niestabilności tego rodzaju zatrudnienia choćby swoją decyzję o macierzyństwie. Zatem obniżenie składki zdrowotnej w konsekwencji uderzy również w i tak słabą sytuację demograficzną w Polsce.

Z czego, Pani zdaniem, wynikają problemy z płynnością Narodowego Funduszu Zdrowia? Złe zarządzanie czy niedoinwestowanie?
– Z jednego i drugiego jednocześnie. Polski system ochrony zdrowia jest od lat niedofinansowany. Na tle innych krajów Unii Europejskiej wypadamy tu bardzo słabo, jesteśmy krajem, który ciągnie się w ogonie pod względem wydatków państwa na zdrowie. Drugą zaś sprawą jest to, że te i tak zbyt skromne środki wydajemy nieefektywnie. Ciągle tkwimy w systemie, w którym zamiast płacić za opiekę medyczną nad pacjentem, płacimy za poszczególne konsultacje, badania czy interwencje, często udzielane pacjentowi chaotycznie: zbyt późno, w niewłaściwej kolejności, bez zachowania ciągłości leczenia. Poza nielicznymi programami opieki koordynowanej, w systemie dominuje filozofia płacenia za świadczenie. Każdy pacjent zna dobrze tego konsekwencje, choć zapewne niewielu kojarzy, że to z tego wynika niska jakość leczenia.

Co ma Pani na myśli?
– Na przykład idziemy do lekarza pierwszego kontaktu z jakąś dolegliwością, dostajemy skierowanie na określone badanie, potem skierowanie do kolejnego, który znów kieruje na badanie – wszystko to sami sobie musimy koordynować i wpadamy z jednej kolejki w drugą. Nierzadko właściwa diagnoza czy terapia przychodzi przez to za późno, nie pozwalając nam wrócić do zdrowia. Dlatego dziś rozwija się modele płatności, które starają się pokrywać koszt pewnej zorganizowanej ścieżki pacjenta. Dzięki temu opłacane są większe fragmenty opieki, przez które świadczeniodawca musi przeprowadzić pacjenta. Do tego wyznacza się standardy jakości oraz przede wszystkim czasu, jaki np. ma upłynąć od wyniku badania potwierdzającego chorobę nowotworową do rozpoczęcia leczenia. To zwiększa szanse na skuteczne leczenie. No i sam pacjent nie błąka się, jak taka piłeczka pingpongowa, przerzucana z jednej strony stołu na drugą. Nie może być tak, że pacjent z podejrzeniem bardzo agresywnego nowotworu czeka na badania na tyle długo, że traci szanse na leczenie. Albo gdy ktoś po urazie dostaje skierowanie na pilne USG, to ono nie może się odbyć dwa tygodnie później.

Innymi słowy, potrzebujemy systemu, który zapłaci za całe leczenie danego schorzenia, a nie za jego fragmenty. Dobrze rozumiem?
– Potrzebujemy zmiany całej organizacji systemu zdrowia przeprowadzonej równolegle ze wzrostem finansowania w stronę opieki zapewniającej koordynację opieki nad pacjentem i standaryzację leczenia określonych przypadków.

W programach kandydatów na prezydenta pojawił się postulat wprowadzenia konkurencji na rynek usług medycznych w postaci możliwości wyboru nie spośród jednego płatnika – NFZ, ale spośród kilku ubezpieczycieli. To dobry pomysł czy droga donikąd?
– Pomysł wprowadzenia konkurencji na rynku usług medycznych to pomysł stary, popularny od lat 90. Przede wszystkim nie jest to rozwiązanie tanie. Taka konkurencja oznacza wzrost wydatków, ponieważ mocno podnosi koszty administrowania całym systemem. Kiedy wprowadzamy konkurencję np. kas chorych, to musimy wprowadzić mechanizmy wyrównujące ryzyka, jak to zrobili Niemcy, by się nie okazało, że któraś z tych instytucji wybiera sobie np. najzdrowszych pacjentów, by jak najmniej za nich płacić. Nawet bez konkurencji, w przypadku kas regionalnych, duże różnice pomiędzy warunkami organizacyjnymi czy zdrowotnymi w różnych obszarach Polski mogą pogłębiać istniejące nierówności w zdrowiu.

Podział NFZ nie jest zatem lekiem na całe zło w kulejącym systemie ochrony zdrowia w Polsce?
– Samo z siebie takie rozwiązanie nie prowadzi do poprawy jakości systemu zdrowia. Patrząc na przykłady innych krajów, konkurencja ubezpieczycieli na rynku zdrowia wymaga jeszcze większych regulacji i monitorowania niż pojedynczy płatnik, by przynieść dobre efekty.

Podsumowując, potrzebujemy nasz system dofinansować, a nie od-finansować, jak to robi obecna ustawa, oraz trochę przekonstruować?
– Dofinansować i jednocześnie radykalnie przekonstruować cały system. Jeśli chcemy mieć zdrowsze społeczeństwo, nie ma innej drogi.

---

Maria Libura
Doktor nauk medycznych i nauk o zdrowiu; adiunkt w Zakładzie Zdrowia Publicznego i Medycyny Społecznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, związana także z Uniwersytetem Warmińsko-Mazurskim; przewodnicząca Zespołu ds. studiów Strategicznych przy Okręgowej Izbie Lekarskiej w Warszawie, wiceprezeska Polskiego Towarzystwa Komunikacji Medycznej, członkini Rady Ekspertów przy Rzeczniku Praw Pacjenta oraz Polskiej Sieci Ekonomii