Nie tylko czas leczy rany

Na świecie ten pogląd już dawno wysłano do lamusa, udowodniono bowiem, że optymalnemu gojeniu się rany sprzyja wilgotne środowisko, które zapewniają specjalistyczne opatrunki nowej generacji.

Szacuje się, że problem ran przewlekłych dotyka w Polsce 500 tys. osób rocznie, z których większość nie wymaga hospitalizacji. To pół miliona osób, które miesiącami cierpią nie tylko z powodu bólu, ale także niezdolności do pracy i izolacji społecznej (brzydki zapach z rany). Niestety, podczas gdy inne państwa (choćby Czechy, Węgry, Słowacja czy Chorwacja) zapewniają swym chorym szeroki dostęp do różnych rodzajów opatrunków specjalistycznych, w Polsce systemem refundacji objęta jest ich znikoma część - w sumie 15 różnych opatrunków specjalistycznych w kilku rozmiarach. Średnia cena opatrunku w aptece (razem z VAT) wynosi 16,77 zł, w tym dopłata pacjenta wynosi 11,79 zł, a refundacja NFZ do jednego opatrunku wynosi średnio 4,98 zł. Stanowi to ewenement w Europie. Pod tym względem, pomimo postępu w ostatnich latach, nic się u nas nie zmieniło od 1999 r. Dotychczasowy poziom wydatków z tytułu refundacji opatrunków sięga 3 mln zł, co przy pół milionie potrzebujących można wyrazić kwotą 6 zł na chorego. Oznacza to, że polscy pacjenci cierpiący z powodu ran przewlekłych muszą ponosić koszty specjalistycznych terapii z własnej kieszeni. Większość jednak jest skazana na ograniczoną ilość refundowanych opatrunków, która nie zmieniła się od 10 lat. Pytanie, czy stać na to nas wszystkich, podatników?

Pozorna oszczędność

Opatrunki specjalistyczne w różnych odmianach wyznaczają obecnie standardy leczenia ran przewlekłych. Wyraźnie skracają czas terapii, a więc redukują czas pracy personelu medycznego, zmniejszają również ilość występujących powikłań i ograniczają ryzyko ewentualnych hospitalizacji, które stanowią największy element każdego systemu zdrowia.

Tymczasem w Polsce wykształcił się specyficzny podział na opatrunki „tradycyjne”, czyli np. wspomniana gaza, oraz „nowoczesne”. Pojęcie nowoczesności jest jednak nadużywane, gdyż część opatrunków specjalistycznych jest używana od 20 lat, nie były jednak w Polsce refundowane, a więc nie były powszechnie stosowane. Świadczy to dobitnie o polskim zapóźnieniu w dziedzinie standardów leczenia ran przewlekłych. W krajach Unii Europejskiej polityka refundacyjna oparta jest na wynikach badań skuteczności oraz farmakoekonomice. W Polsce – na prostym i złudnym porównywaniu cen.

Taniej uciąć niż leczyć

Brak dostępności do refundowanych opatrunków specjalistycznych wpływa więc na wzrost kosztów związanych z terapią powikłań towarzyszących nieprawidłowo leczonym ranom przewlekłym. Są to koszty refundacji leków (np. antybiotyków) w przypadku powikłań, hospitalizacji, a w drastycznych, wcale nierzadkich przypadkach – amputacji. Tymczasem w Polsce wycena świadczeń faworyzuje… amputację stopy cukrzycowej, a nie jej leczenie specjalistycznymi opatrunkami, które mogłyby temu zapobiec. Koszty społeczne takiej polityki są ogromne - przeciętna renta z tytułu niezdolności do pracy wynosiła dwa lata temu 1125 zł brutto miesięcznie.

Dostęp do zaawansowanej terapii w Polsce nie zmienia się od końca XX wieku. Pozostaje pytanie: jak długo jeszcze będziemy dochodzić do tych samych wniosków, które od dawna wpływają na standardy leczenia ran przewlekłych w innych krajach?

Przewlekłe rany – długie cierpienia

Rodzaje ran przewlekłych dotykające największą liczbę pacjentów

Owrzodzenia żylne podudzi

Są to przewlekłe, otwarte uszkodzenia skóry, najczęściej na goleniach. Tworzą się długo, są bardzo bolesne i trudne do wyleczenia. Występują głównie u osób po 60. roku życia, ale zdarzają się także u osób młodszych. Głównie spowodowane są przewlekłą niewydolnością żylną, czyli zaburzeniami krążenia (uszkodzeniem zastawek żylnych), co powoduje zastój krwi żylnej w kończynach dolnych.

Odleżyny

Są to obszary skóry i znajdujące się pod nią tkanki, które zostały uszkodzone na skutek długotrwałego ucisku, tarcia lub występowania tych dwóch czynników jednocześnie. Odleżyny występują zazwyczaj u pacjentów unieruchomionych, np. ciężką chorobą, wskutek czego dochodzi do wielogodzinnego albo nawet trwającego wiele dni ucisku tkanek miękkich. Odleżyny są trudne do leczenia, często wiążą się z nadkażeniami i postępującą martwicą tkanek, a w skrajnych przypadkach przyczynić się mogą do zgonu chorego.

Tzw. zespół stopy cukrzycowej

Dotyka on osób cierpiących na cukrzycę i jest jednym z najczęstszych powikłań tej choroby. Jednym z mechanizmów powstawania zespołu stopy cukrzycowej jest uszkodzenie naczyń krwionośnych (szczególnie tętnic) spowodowane długotrwałą hiperglikemią (podwyższonym poziomem cukru we krwi), co skutkuje zmniejszeniem ich elastyczności, zarastaniem i nasiloną miażdżycą. Z powodu niedokrwienia tkanek stopy dochodzi do zaburzeń ich czynności. Z drugiej strony zwiększona lepkość krwi powoduje skłonność do powstawania szkodliwych skrzepów. Następstwem tych patologicznych zmian jest groźne niedotlenienie tkanek prowadzące do martwicy tkanek stopy.

Opatrunek na ratunek

Nowoczesne leczenie ran przewlekłych opiera się przede wszystkim na stosowaniu specjalistycznych opatrunków w połączeniu z farmakoterapią stosowaną ogólnie oraz miejscowo.

Zalety wilgotnego leczenia ran

• mniejszy ból za sprawą mniejszej stymulacji uwodnionych zakończeń nerwowych

• mniejsze ryzyko infekcji poprzez wzmaganie naturalnych mechanizmów obronnych i ograniczanie liczby suchych tkanek będących pożywką dla bakterii

• mniejsze ryzyko rozprzestrzeniania infekcji drogą powietrzną

• mniejsze ryzyko uszkodzenia nowych tkanek

• skuteczne mechanizmy hydrolizy białka w środowisku wilgotnym

Obecne standardy leczenia ran przewlekłych przewidują stosowanie gamy opatrunków dobieranych indywidualnie do przypadku, w zależności od rodzaju rany i etapu leczenia (fazy gojenia rany). Zapewnia to wiele korzyści zarówno pacjentowi, jak i zespołowi terapeutycznemu. Zastosowane w odpowiednim momencie pobudzają i przyspieszają naturalne procesy leczenia rany. Ponadto nie powodują uszkadzania nowo powstałych tkanek przy wymianie opatrunku, regulują środowisko fizykochemiczne rany (wilgotność, pH) oraz stanowią barierę dla drobnoustrojów chorobotwórczych.

Cechy idealnego opatrunku:

• utrzymujący wysoką wilgotność między raną a opatrunkiem

• nieuszkadzający tkanek podczas wymiany opatrunku

• usuwający nadmiar wysięku i składników toksycznych

• nieprzylegający do rany

• nieprzepuszczalny dla bakterii

• zapewniający prawidłową wymianę gazową

• podtrzymujący optymalną temperaturę na powierzchni rany

• nietoksyczny i niealergizujący

Rodzaje opatrunków specjalistycznych

Stosowane obecnie opatrunki specjalistyczne grupuje się zależnie od składników wykorzystanych do ich produkcji:

Hydrożele – opatrunki pochłaniające dużo wydzieliny, przepuszczalne dla tlenu, pary wodnej, białek, mają właściwości chłodzące, stanowią barierę dla bakterii;

Hydrokoloidy – zawierają żelową substancję na poliuretanowym nośniku; obniżają pH rany (hamując namnażanie bakterii), wiążą amoniak;

Dekstranomery – zawierają polisacharydy o dużych właściwościach chłonnych (mogą pochłonąć 30 x więcej wysięku niż same ważą);

Alginiany – zawierają sole kwasu alginowego z wodorostów; mają unikalną właściwość przechodzenia ze stanu włókienkowego w żel, pochłaniając wysięk i utrzymując wilgotne środowisko w ranie, mają właściwości hemostatyczne; wymagają pokrycia opatrunkiem wtórnym;

Poliuretany – opatrunek zbudowany jest z cząstek poliuretanowych otoczonych błoną poliestrową na kształt plastra miodu, mają strukturę przestrzenną dopasowaną do głębokich ran z bogatym wysiękiem;

Błony półprzepuszczalne – są zbudowane z poliuretanu pokrytego warstwą akrylową; opatrunek jest przepuszczalny dla gazów, w tym pary wodnej, nieprzepuszczalny dla wody i bakterii; stosowany w profilaktyce odleżyn, w podtrzymywaniu innych opatrunków.

Inne/mieszane – pochłaniające zapach oraz wydzielinę. Mogą zawierać węgiel aktywowany lub specjalny superabsorbent. Opatrunki takie potrafią aktywnie przepłukiwać ranę oraz absorbują zanieczyszczające i zakażające ranę mikroorganizmy, pochłaniają duże ilości wydzieliny.

W ostatnich latach wyodrębniła się także grupa opatrunków zawierających srebro, mająca istotne znaczenie w miejscowym leczeniu ran zainfekowanych oraz profilaktyce zakażeń u chorych z obniżoną odpornością.