Wolność sumienia gwarantuje każdemu z nas konstytucja i lekarze nie są z tej grupy wyłączeni. Owa wolność sumienia oznacza nie tylko to, że swobodnie przyjmować możemy określone światopoglądy, ale możemy również zgodnie z sumieniem. Mówiąc inaczej, nikt nie może nas zmusić, żebyśmy podjęli takie działania, które z naszym sumieniem są niezgodne. Odbierając człowiekowi prawo do działania zgodne z własnym sumieniem, w praktyce prędzej czy później czynimy go niewolnikiem. To dlatego klauzula sumienia – choć trudna i czasem po prostu niewygodna – musi pozostać w społeczeństwie jako gwarant osobistej wolności każdego z nas.
Wolność kontra życie
Klauzula sumienia jest prawem do odmowy podjęcia działań, które człowiek uznaje za niezgodne z własnym sumieniem. Pojęcie to najczęściej dotyczy lekarzy i ich prawa do odmowy wykonywania zabiegów usuwania ciąży czy eutanazji, ale rozszerzane jest stopniowo również na inne zawody. Mówi się o klauzuli sumienia pielęgniarki, o klauzuli sumienia farmaceutów, przetaczały się również w Polsce spory o to, czy prawo do odmowy wykonania swojej pracy ma drukarz, jeśli uznaje, że drukowane treści są niezgodne z jego sumieniem.
Wydaje się, że wiele nieporozumień narosłych wokół klauzuli sumienia wynika przede wszystkim z jej niezrozumienia z jednej strony – z drugiej zaś strony z jej nadużywania.
Prawo stanowi w tej kwestii jasno: klauzula sumienia obowiązuje, ale obowiązuje tak długo, dopóki nie chodzi o ratowanie życia i zdrowia pacjenta oraz inne przypadki niecierpiące zwłoki. Tam więc, gdzie nie ma czasu na teoretyczne rozważania, tam klauzulą sumienia nie wolno się zasłaniać. Na szali leży bowiem wartość większa niż osobista wolność: leży na niej życie drugiego człowieka, którego dla osobistej wolności lekarza poświęcić nie wolno.
Państwo czy lekarz?
Nawoływanie, żeby klauzulę sumienia wyrzucić do kosza, jest pójściem wbrew prawodawstwu europejskiemu. W 2010 roku parlament europejski przyjął rezolucję, oznaczoną numerem 1963. Stwierdza ona, że „żadna osoba, szpital ani instytucja nie może być przymuszona, pociągana do odpowiedzialności ani w żaden sposób dyskryminowana z powodu odmowy prowadzenia, udzielania, asystowania lub podporządkowania się wykonywaniu aborcji, spowodowania poronienia lub przeprowadzenia eutanazji albo jakiegokolwiek innego czynu, który mógłby spowodować śmierć ludzkiego embrionu lub płodu z jakiejkolwiek przyczyny”. To obowiązkiem państwa – a nie każdego pojedynczego lekarza – jest zagwarantowanie pacjentom dostępu do wszystkich legalnych świadczeń medycznych. Z drugiej strony państwo ze swojego obowiązku wobec obywateli musi się wywiązywać, zakładając, że mogą mieć oni różne poglądy i różne systemy wartości.
Obowiązki lekarza
Na temat klauzuli sumienia specjaliści spierają się od lat – oczywistym jest, że sporu między nimi nie da się rozstrzygnąć na łamach najlepszego nawet tygodnika. Warto jednak, żebyśmy zobaczyli, na czym polegają trudności interpretacyjne prawa do klauzuli sumienia.
Najważniejsze regulacje prawne w Polsce w tej kwestii są następujące. Po pierwsze, lekarz i pielęgniarka nie może powoływać się na klauzulę sumienia tam, gdzie zwłoka w udzieleniu pomocy mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia pacjenta, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki.
Po drugie, lekarz lub pielęgniarka powołujący się na klauzulę sumienia przy odmowie świadczenia, mają obowiązek wskazania pacjentowi, u którego lekarza lub pielęgniarki takie świadczenie otrzymają.
Po trzecie, fakt odmowy udzielenia świadczenia zawsze musi być udokumentowany i odpowiednio uzasadniony. Należy podać konkretną zasadę moralną, która jest podstawą powołania się na klauzulę sumienia. Chodzi o to, żeby osąd sumienia został zracjonalizowany, żeby nie opierał się na emocjach czy niejasnych odwołaniach do wartości. To musi być rozważnie podjęta decyzja, racjonalnie uzasadniona.
Niecierpiące zwłoki?
Z pewnością jednym z ważniejszych elementów tego sporu jest to, co oznacza zawarte w prawie europejskim i polskim sformułowanie „inne przypadki niecierpiące zwłoki”. Wielu wpisywać tu będzie wszystkie przypadki związane z tak zwanym zdrowiem reprodukcyjnym i przekonywać, że odmowa wykonania usługi, której domaga się pacjent, jest pogwałceniem podstawowych praw człowieka. I choć zakładanie spirali wewnątrzmacicznej czy przepisanie tabletek antykoncepcyjnych trudno jest chyba komukolwiek uznać za „przypadek niecierpiący zwłoki”, to już w przypadku prośby o przepisanie pigułki wczesnoporonnej postkoitalnej czas odgrywa niebagatelną rolę. Czy w takim razie można uznać, że jest to „przypadek niecierpiący zwłoki”, w którym klauzula sumienia przestaje obowiązywać? Z drugiej strony, czy rzeczywiście za „niecierpiącą zwłoki” można z medycznego punktu widzenia uznać sytuację, w której w żaden sposób nie jest zagrożone życie ani zdrowie pacjentki?
Sumienie szpitala?
Drugim punktem, który będzie budzić spory, jest kwestia tego, kto ma prawo powoływać się na klauzulę sumienia. W rezolucji Parlamentu Europejskiego jest mowa o „osobie, szpitalu i instytucji”, które nie mogą być pociągane do odpowiedzialności za odmowę działania niezgodnie z sumieniem. Oczywiście żadne rezolucje nie definiują pojęcia sumienia, z etycznego punktu widzenia jednak sumienie – a więc i prawo do odwołania się do jego głosu – jest czymś, co przysługuje konkretnej osobie. Nie istnieje sumienie szpitala, nie może więc powoływać się on na klauzulę sumienia: mogą to zrobić jedynie poszczególni zatrudnieni w nim lekarze. Czy zatem powoływanie się przez całą placówkę na klauzulę sumienia nie jest wyraźnym nadużyciem tego prawa? Musielibyśmy przyjąć w tym celu teorię „sumienia zbiorowego”, które samo w sobie nie istnieje i nie może być źródłem wyborów moralnych.
Prawa pacjenta? Współudział?
Czy prawo do sprzeciwu sumienia narusza prawa pacjenta? Czy może prawo to zostaje naruszone dopiero wówczas, kiedy państwo nie jest w stanie zagwarantować pacjentom dostępu do opieki medycznej w takim zakresie, w jakim jest im ona potrzebna? Jeśli odrzucić ideę całych placówek, które (niesłusznie) powołują się na klauzulę sumienia, i decyzję rzeczywiście pozostawić sumieniom lekarzy – jeśli stosujący klauzulę sumienia lekarz powinien wcześniej poinformować o tym pracodawcę – wydaje się, że problem całkowitego pozbawienia pacjenta świadczeń ze względu na klauzulę sumienia nie powinien istnieć. Odsetek zdecydowanych przeciwników przerywania ciąży wśród lekarzy jest mniej więcej taki sam, jak w całym polskim społeczeństwie.
Kolejne pytanie brzmi: na ile wskazanie innego lekarza, który przeprowadzi daną procedurę, jest pośrednim wprawdzie, ale jednak uczestnictwem w danym czynie? Etycy przychylać się będą raczej do twierdzenia, że udzielenie informacji jest działaniem obojętnym moralnie – choć niektórzy przekonywać mogą, że jest niczym innym, jak „współudziałem”, jeśli mamy pewność, co będzie dalekim skutkiem podania takiej informacji.
Badania prenatalne?
Na klauzulę sumienia powołać się można wówczas, gdy w naszym przekonaniu działać będziemy bezpośrednio przeciwko dobru. I tu znów pojawią się kwestie sporne: jaką przyjąć definicję „bezpośredniości”? Czy przepisanie środków postkoitalnych będzie ewentualnym pośrednim naruszeniem dobra czy bezpośrednim udziałem w złu? Jednym wyda się oczywiste, że wypisanie takiej recepty będzie udziałem w procedurze sztucznego niedopuszczenia do zapłodnienia. Inni przekonywać będą, że to pacjentka sama decyduje, czy lek wykupić i czy go przyjąć, trudno więc mówić o udziale lekarza.
Jeszcze bardziej skomplikowana rzecz się robi, gdy mamy do czynienia z wypisaniem skierowania na badania prenatalne. Są lekarze, którzy powołując się na klauzulę sumienia, nie chcą takich skierowań wypisywać, tłumacząc, że zły wynik takich badań może się stać przyczynkiem do aborcji. I znów pytać będzie trzeba o to, na ile lekarz ma wpływ na decyzję kobiety – zwłaszcza w punkcie, kiedy o zdrowiu dziecka jeszcze nic nie wiadomo. Badania prenatalne nie są działaniami, które same w sobie szkodzą życiu, przeciwnie – pozwalają zdiagnozować chorobę na wczesnym etapie i odpowiednio wcześnie wdrożyć leczenie. Postrzeganie ich jako środek czy etap do aborcji jest nieprawdziwe i krzywdzące nie tylko dla matek, ale również dla całego szeregu naukowców, pracujących nad rozwojem tych badań w trosce o zdrowie dzieci. Czy zatem powołanie się tu na klauzulę sumienia jest zasadne, czy jest nadużyciem? Co jednak powinien zrobić lekarz, mając pewność i słysząc od pacjentki wprost informację, że wyniki tych badań wykorzysta ona w celu usunięcia ciąży?
Pytania nie znikną
Nawiasem już tylko wspomnieć można o kolejnym pytaniu i kolejnej trudności. Jasny jest obowiązek poinformowania pracodawcy o tym, że ktoś jako lekarz stosować będzie klauzulę sumienia. To istotne również z powodów praktycznych, organizacji dyżurów itp. Jak jednak ten obowiązek ma się do Konstytucji RP, która stwierdza: „Nikt nie może być obowiązany przez organy władzy publicznej do ujawnienia swojego światopoglądu, przekonań religijnych lub wyznania”?
Nie jestem w stanie dać jasnych i rozstrzygających odpowiedzi na każde z tych pytań. Od wielu lat głowią się nad tym kolejne komisje bioetyczne. Ważne jest jednak, żeby widzieć ich wagę. Te pytania nie tylko nie znikną. Fakt, że pozostają bez rozstrzygnięcia, prowadzi do nadużyć, do pozostawiania pacjentów bez opieki, do wzrostu gniewu społecznego, który często obraca się przeciwko lekarzom.
Powiedzieć trzeba to jasno: lekarz sięgający po klauzulę sumienia to nie jest lekarz niekompetentny. To nie jest również lekarz sprzeniewierzający się swoim obowiązkom. To nie jest człowiek okrutny, chcący patrzeć na czyjeś cierpienie. To jest człowiek, jasno określający swoje granice, do których ma prawo – również w życiu zawodowym. Jednocześnie jest to człowiek, który zawsze powinien mieć świadomość, że znajduje się w trudnej i wymagającej roli tego, któremu pacjent ufa, pozostając jednocześnie zdanym na jego pomoc. Z tego też powodu klauzuli sumienia ma prawo używać, ale nie można jej nadużywać: zwłaszcza że pacjent nie ma możliwości odwołania się od takiej wewnętrznej decyzji lekarza.
Nie „czy”, ale „jak”
Problemem nie jest to, że klauzula sumienia istnieje. Przeciwnie: istnieć powinna, bo chroni wolność człowieka. Problemem jest dziś w Polsce raczej nadużywanie argumentu „klauzuli sumienia” i powoływanie się na nią w przypadkach nieuzasadnionych medycznie, raczej z lęku przed konsekwencjami ze strony niejasnego prawa. Stoi za tym brak precyzyjnych regulacji na ten temat, pozostawienie wielu ważnych pytań bez jednoznacznych odpowiedzi przynajmniej od kilku lat. Życie i zdrowie człowieka nie może być przedmiotem politycznych sporów. Lekarze nie zostają lekarzami dlatego, że marzą o uśmiercaniu ludzi. Nie są im obojętne umierające na stołach operacyjnych pacjentki. Chcą leczyć. I mają prawo robić to zgodnie ze swoim sumieniem. Zamiast zatem wołać o wyrzucenie klauzuli sumienia do kosza, roztropniej byłoby zająć się uszczegółowieniem i zobiektywizowaniem jej działania tak, by nie mogła być dowolnie interpretowana. Trzeba także uporządkować system publicznej służby zdrowia w taki sposób, by odmowa podjęcia jakiegoś działania przez jednego lekarza nie odcinała całkowicie pacjentki od pomocy medycznej. To jest zadaniem polityków. Wtedy lekarze będą mogli się zająć tym, co potrafią najlepiej – ratowaniem życia i zdrowia ludzi, zgodnie ze swoim sumieniem i w wolności.