Kogo z nas nigdy nie bolał kręgosłup, kolano czy biodro. Zazwyczaj do jednorazowego dyskomfortu nie przywiązujemy zbytniej uwagi. Problem zaczyna się, gdy dyskomfort przemienia się w nieznośny ból, a czas jego trwania przemienia się z dni w lata. Po pewnym czasie przywykamy, szukając coraz to nowych tabletek przeciwbólowych, bo poprzednie straciły swą moc. Do lekarza rodzinnego nie idziemy – i tak zaleci tylko środek przeciwbólowy, ewentualnie da skierowanie do fizjoterapeuty, do którego aby się dostać, trzeba będzie czekać kilka ładnych miesięcy. Możemy pójść co prawda prywatnie, ale jedna wizyta niewiele pomoże, a na kilka po prostu nas nie stać.
Rentowna inwestycja
Obok Wielkiej Brytanii Polska była drugim krajem w Europie, który podniósł naukę fizjoterapii do rangi studiów wyższych. Od ponad pięćdziesięciu lat absolwentom tego kierunku przysługuje tytuł magistra. – W Polsce mamy naprawdę wysoki poziom kształcenia kadry fizjoterapeutów. Niestety, absolwenci podejmując pracę, zderzają się z niełatwą rzeczywistością. Komercjalizacja usług i niskie zarobki w ośrodkach publicznych sprawiają, że nasz zawód powoli umiera na rynku świadczeń refundowanych. Jeśli nie wdroży się rozwiązań systemowych, proces ten będzie postępował – uważa dr hab. n. med. Maciej Krawczyk, prezes Krajowej Izby Fizjoterapeutów. Wycofanie czy tylko ograniczenie obecności usług fizjoterapeutycznych w systemie refundowanym może wywołać poważne konsekwencje zdrowotne wśród Polaków, zwłaszcza tych, których nie stać na prywatne wizyty. – Zespoły bólowe kręgosłupa są drugim najczęstszym powodem wizyty Polaków u lekarza. Cierpi na nie rocznie dwa miliony osób. Z powodu olbrzymich kolejek do fizjoterapeutów lekarze rodzinni decydują się na farmakoterapię, która jest tylko działaniem doraźnym. Długofalowo problemu nie rozwiązuje, lecz go potęguje – uważa Maciej Krawczyk. – W naszym systemie niezbędne jest dofinansowanie wczesnej interwencji fizjoterapeutycznej, gdy pacjent zaczyna chorować. Za pacjenta w ciężkim stadium choroby NFZ płaci maksymalnie 280 zł za dzień pobytu w szpitalu. Pieniądze wydawane na fizjoterapię to nie koszt, ale inwestycja. WHO wyliczyła, że 1 euro wydane na rehabilitację to 8 euro dochodu.
Zajęcia zastępcze
Żeby podpisać kontrakt z NFZ na usługi refundowane, gabinet fizjoterapii musi spełniać wyśrubowane normy, które nie mają odzwierciedlenia w pracy z pacjentem. – Aby fizjoterapeuta mógł przyjmować pacjentów w ramach refundacji, musi posiadać aparaturę, m.in. laser, ultradźwięki i stymulator elektryczny. A przecież w doraźnej fizjoterapii przede wszystkim liczy się wiedza, umiejętności, kontakt z pacjentem i działanie edukacyjne, mające na celu zwiększenie świadomości chorego. Fizjoterapia refundowana jest szczególnie potrzebna, aby wesprzeć najuboższych i najsłabszych. Oni nigdy nie będą klientami na rynku komercyjnym. Nie od dziś wiadomo, że o stopniu rozwoju państwa świadczy jego stosunek do niepełnosprawnych i najbardziej potrzebujących. W porównaniu z krajami rozwiniętymi wypadamy naprawdę słabo – uważa Maciej Krawczyk. Epidemia COVID-19 pokazała, że spora część koordynatorów systemu opieki zdrowotnej nie oddaje fizjoterapii należnego miejsca w procesie leczenia. – Obecne obserwacje pokazują – wciąż nie wiemy dlaczego – że spośród dziesięciu pacjentów podłączonych do respiratora ośmioro umiera. Dlatego celem nie powinno być przede wszystkim zwiększenie liczby respiratorów w Polsce, lecz zmniejszenie liczby osób, które muszą z nich skorzystać. Poprawienie wydolności oddechowej dzięki konkretnym pozycjom i sposobom oddychania to rola fizjoterapeuty. Powinni oni pracować we wszystkich ośrodkach leczenia pacjentów z COVID-19, tym samym zmniejszyłaby się liczba pacjentów trafiających pod respirator. Tymczasem w wielu szpitalach fizjoterapeuci pracują w kuchni, dezynfekują korytarze szpitalne albo odsyłani są na tak zwane postojowe – opowiada prezes KIF. – Przygotowaliśmy w tej sprawie petycję do ministra zdrowia, a także listy do dyrektorów szpitali. Ciągle mamy nadzieję, że nasi rządzący zaufają wiedzy i kompetencjom osób wykwalifikowanych, a tym samym zatroszczą się bardziej o zdrowie i życie swoich obywateli.
Niejasne nazewnictwo
Dr Marek Walusiak jest fizjoterapeutą z ponad 20-letnim stażem. Doświadczenie zdobywał na oddziałach szpitalnych związanych bezpośrednio z rehabilitacją, np. chirurgii urazowej, ale także tych, które nie kojarzą się z pracą fizjoterapeuty – np. kardiologii. Przez 10 lat był asystentem na Śląskim Uniwersytecie Medycznym. To tam uzyskał tytuł doktora nauk medycznych. Wraz z ewolucją jego ścieżki zawodowej ewoluowała fizjoterapia, jako jedna z gałęzi nauk medycznych. Zmienił się status zawodowy fizjoterapeuty. – Ewolucja naszego zawodu zaczęła przybierać na sile w momencie podpisania w 2015 r. Ustawy o zawodzie fizjoterapeuty. Wraz z jej wejściem w życie powstała Krajowa Izba Fizjoterapeutów – samorząd. Nasz zawód nabrał konkretnych ram. Wcześniej nie wiadomo było, czy fizjoterapeuta to masażysta, czy kręgarz. Nazywano nas też fizykoterapeutami, a przecież to tylko jedna z dziedzin, którymi się zajmujemy – opowiada fizjoterapeuta. Jako zastępca rzecznika odpowiedzialności zawodowej przy KIF odpowiadam za przestrzeganie przez fizjoterapeutów przepisów ustawy, jak i zasad etycznych fizjoterapeuty, co jest ważnym elementem budowania etosu fizjoterapeuty jako zawodu zaufania publicznego i bezpieczeństwa dla samego pacjenta.
Pomimo zmian, które już się dokonały, potrzeba dużo czasu i cierpliwości, aby zmiany ustawowe przekuły się w rzeczywistość. Przede wszystkim jednak niezbędna jest dobra wola i zrozumienie rządzących, aby fizjoterapeuci mogli cieszyć się w Polsce takim wsparciem systemu opieki zdrowotnej jak ich koledzy po fachu w innych krajach rozwiniętych. – Lekarze bardzo często traktują nas jak partnerów w procesie leczenia pacjenta. Mają oni świadomość naszych kompetencji i potencjału wynikającego z naszej wiedzy i doświadczenia. Jednak część szczególnie starszych lekarzy ciągle traktuje fizjoterapeutów jak podwykonawców zlecenia. Wydaje mi się, że dużą rolę w zmianie postrzegania nas miałyby dodatkowe regulacje prawne – przyznaje Marek Walusiak. – Sytuacja, której doświadczamy w związku z epidemią COVID-19, doskonale pokazała, że znaczna część decydentów nie dysponuje także wystarczającą wiedzą na temat zastosowania fizjoterapii w medycynie.
Sukces wypracowany
Pomimo badań pokazujących pozytywne skutki rehabilitacji oddechowej w przebiegu chorób układu oddechowego w wielu szpitalach leczących pacjentów z COVID-19 nie jest ona wykorzystywana. – W większości ośrodków pacjenci leczeni są zgodnie z zasadą minimalizowania objawów choroby. To jest bardzo krótkowzroczne podejście – przekonuje fizjoterapeuta. – Zupełnie nie myśli się o odległych konsekwencjach koronawirusa: osłabienia ogólnego, spadku wydolności organizmu, duszności utrzymujących się jeszcze długo po ustąpieniu wszelkich objawów. Gdyby korzystano w sposób systemowy z pomocy fizjoterapeutów, można byłoby uniknąć nieprzyjemnych konsekwencji choroby, a także zdecydowanie szybciej pomagać pacjentom wrócić do życia zawodowego i społecznego. Sam mam szczęście pracować w szpitalu, w którym dyrekcja rozumie wpływ fizjoterapii na proces leczenia – opowiada dr Marek Walusiak. – Pracuję tam od sześciu lat. Na początku działania fizjoterapeuty ograniczone były tylko do jednego oddziału. Obecnie fizjoterapeuci są na wszystkich oddziałach, a także przyjmują pacjentów ambulatoryjnych i domowych. Udało się rozszerzyć moją działalność na różne oddziały, ponieważ swoją pracą pokazaliśmy, że zatrudnienie fizjoterapeuty na wszystkich oddziałach to czysty zysk dla szpitala. Dzięki rehabilitacji pacjenci szybciej wychodzą do domu, nie muszą przechodzić między oddziałami, szpital natomiast może przyjmować więcej pacjentów, a tym samym więcej zarabia. Przyspieszone leczenie pacjentów to oczywisty zysk zdrowotny, ale także finansowy szpitala. Czasem pacjenci dziwią się, że przy ich łóżku pojawia się fizjoterapeuta. – Niektórzy pacjenci rzeczywiście mają pierwszy kontakt z fizjoterapią. Pacjenci cierpiący na COVID-19 często nie mają świadomości, że w trudnościach oddechowych pomaga fizjoterapia. Z kolei chorzy przebywający na OIOM-ie nie wiedzą, że w czasie, gdy byli pod respiratorem, z ich ciałem pracował fizjoterapeuta. Dzięki temu szybciej wracają do sprawności fizycznej. Pozycje ułożeniowe wspomagają oddychanie, zapobiegają odleżynom, ruch bierny zewnętrzny wspomaga przepływ krwi przez tułów i kończyny, powodując odpowiednie odżywienie, ukrwienie, dotlenienie stawów i mięśni, dzięki czemu nie ma przykurczów mięśniowych i utrzymuje się masa mięśniowa – argumentuje dr Walusiak.
Duszność do opanowania
Fizjoterapia ma zastosowanie nie tylko w trakcie choroby COVID-19, ale również tuż po niej, kiedy pacjent wraca do zdrowia. Ważna jest też w postępowaniu profilaktycznym, a regularna aktywność fizyczna korzystnie wpływa na odporność organizmu. Gdy pojawiają się objawy duszności, a pacjent przebywa w domu, fizjoterapeuta może nauczyć go, jak wykonywać proste ćwiczenia zmniejszające duszność. Ważna jest również edukacja w zakresie rozumienia duszności, z czego ona się bierze i w jaki sposób można sobie z nią poradzić – to zmniejsza strach, a także daje większe możliwości zapanowania nad nią. Bardzo ważne jest również odpowiednie pozycjonowanie ciała. – Gdy robi nam się duszno, a przyjmiemy odpowiednią pozycję: pochylimy się do przodu, podeprzemy się na stole lub własnych kolanach, oddycha nam się swobodniej – przekonuje dr Anna Pyszora, specjalistka fizjoterapii, doradca ds. fizjoterapii chorych na COVID-19 w Krajowej Izbie Fizjoterapeutów. – W łagodnym przebiegu szpitalnym stosujemy podobne zasady. Dzięki temu chorym łatwiej zmagać się z wieloma negatywnymi objawami płucnymi. Mimo realnych skutków ich działań fizjoterapeuci systemowo pozostają często niewidoczni. – Teraz jaskrawo pokazuje to pandemia, ale w środowisku fizjoterapeutycznym rozmawialiśmy o tym dużo wcześniej. Szkoda, że na wielu oddziałach szpitalnych nie zatrudnia się fizjoterapeutów i brakuje regulacji prawnych – wymogów zatrudniania fizjoterapeutów – uważa dr Anna Pyszora.
Liczy się jakość
Zupełnie inaczej rzecz ma się np. w opiece paliatywnej. W każdym hospicjum w Polsce fizjoterapeuta musi być zatrudniony, sankcjonuje to regulacja prawna. – Co ciekawe, fizjoterapeuci pojawili się w hospicjach nie z powodu przepisów NFZ, ale dzięki świadomości pionierów opieki paliatywnej w Polsce – opowiada dr Anna Pyszora. – Na początku ruchu hospicyjnego w naszym kraju, zdobywali oni doświadczenie w Wielkiej Brytanii. Już pod koniec lat 80. obecność fizjoterapeuty w zespole medycznym hospicyjnym była czymś zupełnie naturalnym. Nikt nie zadawał pytań, czy taka osoba jest potrzebna, czy też nie. Praca, którą wykonywała, była najlepszym dowodem na konieczność jej działań. Z punktu widzenia środowiska fizjoterapeutycznego większość z nas chce stworzenia silnej pozycji zawodu rozpoznawanego w systemie usług gwarantowanych – twierdzi dr Anna Pyszora. – Chcemy być w obecni na wszystkich oddziałach szpitalnych, w przychodniach. Musimy być dostępni dla wszystkich ludzi, bez względu na to, czy tych ludzi na te usługi stać, czy nie. Potrzebna jest zmiana systemu wyceny świadczeń fizjoterapeutycznych. Pora zmienić podejście i przejść z nastawienia ilościowego na jakościowe. Kiedy pacjent wychodzi ze szpitala, statystyki powinny pokazywać, w jakim stanie zdrowia opuszcza placówkę, a nie ile dni w niej spędził. Gdyby dyrektorzy zdali sobie sprawę, że pacjent opuszcza szpital w lepszym stanie także dzięki działaniom fizjoterapeutów, zobaczyliby, że zatrudnianie ich po prostu się opłaca z punktu widzenia działania całego systemu opieki zdrowotnej i społecznej.
Cztery lata temu w hospicjum poznałam panią Basię. Ważąca około 45 kg kobieta miała rękę gigantycznych rozmiarów. Rak piersi i związana z nim amputacja nie tylko zatrzymała limfę w chorej kończynie, ale zupełnie ją unieruchomiła. Rozmawiając ze mną, zawsze niepostrzeżenie zdrową dłonią poprawiała kołdrę, tak aby chorą rękę ukryć przed moim wzrokiem. Jakież było moje zdziwienie, gdy po kilku tygodniach kobieta zapytawszy mnie, czy chcę coś zobaczyć, zaprezentowała ruchy ręki do przodu, do tyłu, w prawo i w lewo. Jak sama przyznała, zmiana dokonała się tylko dzięki regularnym ćwiczeniom z fizjoterapeutką, która odwiedzała ją codziennie.