Środki finansowe zbierane co roku przez orkiestrę – choć wydają się imponujące – nie przekraczają jednego promila rocznych nakładów na opiekę zdrowotną. Głównym kosztem całego systemu nie jest zresztą sprzęt, ale opłacenie świadczeń zapewnianych przez lekarzy i szpitale. Rocznie wydajemy w Polsce ok. 68 mld zł na opiekę zdrowotną. Stanowi to ok. 4,5 proc. produktu krajowego brutto. Jest to ponad dwa razy więcej niż wydajemy na wojsko i niewiele mniej niż całość środków przeznaczanych na edukację.
Nasuwają się pytania o to, czy są to wystarczająco duże środki i czy są one prawidłowo wydatkowane? Próba sformułowania odpowiedzi pokaże, że z jednej strony ochrona zdrowia to branża, w której niezwykle trudno o jednoznaczne konkluzje, z drugiej zaś strony system, który obecnie funkcjonuje w Polsce, jest tak skomplikowany i pełen paradoksów, że trudno znaleźć jakikolwiek klucz od objaśnienia logiki jego działania.
Wielkość nakładów
Większość państw europejskich wydaje na ochronę zdrowia więcej niż Polska. Dla państw Europy zachodniej będą to sumy równe od 8 do 10 proc. ich PKB, a trzeba pamiętać, że są to gospodarki silniejsze od naszej. W przeliczeniu na mieszkańca będą to więc kwoty ok. 3–4 razy większe. Z drugiej strony wiele z tych państw podejmowało reformy, w ramach których próbowało ograniczyć koszty leczenia, a wydawanie tak dużych sum było możliwe nie tylko dzięki rozwojowi gospodarczemu, ale również w wyniku niebezpiecznie wysokiego zadłużania się rządów.
Tymczasem rozwój nauk medycznych i postęp w przemyśle farmaceutycznym prowadzą do coraz większej skuteczności leczenia. To m.in. dzięki temu w ostatnich dziesięcioleciach wydłużyła się średnia długość życia Europejczyków. Druga strona medalu to nieustanny wzrost kosztów leczenia. Art. 68 polskiej konstytucji mówi, że „obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych”. Konstytucja nie określa, o jakie świadczenia chodzi, a wybór terapii, których może zażyczyć sobie pacjent, jest dziś znacznie szerszy i bardziej kosztowny niż jeszcze np. 20 lat temu. Nawet najbogatszy na świecie rząd, jeśli chciałby zapewnić wszystkim obywatelom dostęp do wszystkich terapii i lekarstw, które mogą pomóc rozwiązać ich wszystkie problemy zdrowotne, niechybnie by zbankrutował!
Sposób zarządzania
Skoro nie jest możliwe zaspokojenie wszystkich oczekiwań, to trzeba rozwiązać problem zarządzania ograniczonymi zasobami. Doświadczenia państw zachodnich pozwoliły wypracować dwa główne typy organizacji ochrony zdrowia: model ubezpieczeniowy i model zaopatrzeniowy.
W pierwszym z nich odprowadza się składkę do wybranej kasy ubezpieczeniowej, która dba o to, by w razie potrzeby opłacić wizyty u lekarzy i koszty pobytu w szpitalach. W modelu tym, obowiązującym np. w Niemczech, ani szpitale, ani kasy ubezpieczeniowe nie muszą mieć nic wspólnego z rządem, a od obywatela zależy, komu powierzy zarządzanie swoją składką.
Model zaopatrzeniowy obowiązuje natomiast np. w państwach skandynawskich. Polega on na tym, że państwo zapewnia wszystkim dostęp do świadczeń zdrowotnych, czy to w szpitalach publicznych, czy prywatnych klinikach. System finansowany jest przez budżet bezpośrednio z podatków i urzędnicy państwowi zajmują się zapewnieniem odpowiedniego „zaopatrzenia” pacjentów w usługi zdrowotne.
Oba rozwiązania mają wady i zalety. Rozwiązanie pierwsze pozwala na pewno lepiej dopasować ofertę do indywidualnych oczekiwań i stwarza większą konkurencję. Drugie rozwiązanie przy wysokiej kulturze zarządzania też może dać zadowalające efekty. Braki obu powyższych można niwelować, dając możliwość kupowania przez ludzi dobrowolnych, dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych.
W Polsce jednak – podobnie jak w innych państwach Bloku Wschodniego – obowiązywał do lat 90. jeszcze inny model, zwany modelem Siemaszki. Nazwa pochodzi od nazwiska Nikołaja Siemaszko, lekarza, profesora i przyjaciela Lenina. To on był twórcą sowieckiego modelu służby zdrowia opartego na całkowitym upaństwowieniu i scentralizowanym zarządzaniu wszystkimi ogniwami systemu opieki zdrowotnej. W modelu tym problem ograniczonych zasobów rozwiązany jest podobnie jak komunistycznej organizacji handlu – poprzez kolejki. W założeniu wszyscy leczeni są równo, w praktyce leczony jest ten, kto wizyty w szpitalu doczeka.
Reformy i reformy reform
Rząd AWS–UW pod przewodnictwem Jerzego Buzka postanowił zastąpić ten skompromitowany system rozwiązaniem wzorowanym na ubezpieczeniowym systemie niemieckim. Niestety reforma nie była przygotowana wystarczająco dobrze i – w typowo polskim stylu – nie została wprowadzona do końca. Nie uchwalono prawa umożliwiającego tworzenie niezależnych od rządu ubezpieczalni, nie zinformatyzowano systemu, nie umożliwiono prywatyzacji szpitali, nie określono koszyka świadczeń gwarantowanych. Co więcej, stworzono mechanizm kontraktowania świadczeń, który z rynkową rywalizacją miał niewiele wspólnego.
W chaosie zmian narosło tyle konfliktów i złych emocji, że kilka lat później brak było chętnych, by reformę dokończyć. Rząd SLD połączył kasy chorych w jeden scentralizowany Narodowy Fundusz Zdrowia, który jednak zachował zasadę negocjowania kontraktów na świadczenia zdrowotne przez dawne kasy, a obecnie oddziały NFZ. Z reform AWS przetrwały ostatecznie trzy istotne elementy: sprywatyzowana podstawowa opieka zdrowotna, nowe formy prawne prowadzenia zakładów opieki zdrowotnej oraz zasada negocjowania i kontraktowania świadczeń.
Hybrydowe rozwiązania
System, który wyłonił się z niekonsekwentnych decyzji kolejnych rządów jest niespotykaną chyba nigdzie na świecie hybrydą wszystkich możliwych modeli. Polska „składka ubezpieczeniowa” jest w zasadzie podatkiem, bo jest obowiązkowa, trafić może wyłącznie do NFZ i kompletnie nic od jej wysokości nie zależy. Kontraktowanie świadczeń przez jedną, centralną rządową agendę przypomina system zaopatrzeniowy, ale nakładanie na placówki ochrony zdrowia limitów świadczeń, jakie mogą wykonać i zakazywanie im odpłatnego wykonywania świadczeń poza kontraktem z NFZ to rozwiązanie bliższe Siemaszce. Tym bardziej że skutkują one „kolejkowym” rozwiązaniem problemu niedoboru zabiegów czy operacji.
Co więcej, pieniądze przeznaczane na finansowanie świadczeń są wydawane w większej części przez NFZ, ale także w pewnym stopniu przez Ministerstwo Zdrowia. Z kolei placówki zdrowotne, o ile nie są prywatne, mogą podlegać pod wszystkie trzy szczeble samorządu, ale także pod rząd, czy nawet pod uniwersytety.
Jako że przyroda nie znosi próżni, to mimo braku wsparcia rządu prywatyzacja usług zdrowotnych nastąpiła na dużą skalę. Szacuje się, że Polacy na prywatnie opłacane wizyty i zabiegi wydają już rocznie ok. 20 mld zł. Stanowiłoby to ok. 30 proc. środków wydawanych na opiekę zdrowotną przez państwo. W Polsce funkcjonuje już ponad 100 prywatnych szpitali i rozwijają się prywatne ubezpieczenia zdrowotne. Tak więc obok zapewnionej każdemu – przynajmniej w teorii – bezpłatnej opieki zdrowotnej, bez żadnych zachęt i regulacji dynamicznie rozwija się sektor prywatny, zaspokajając zapotrzebowanie, którego politycy nie potrafili obsłużyć.
Pakiet ustaw Platformy
Rząd Platformy Obywatelskiej zdecydował się na pewną korektę obowiązującego systemu, która zostanie zapamiętana jako pakiet ustaw zdrowotnych minister Ewy Kopacz. Nie reformują one istoty obecnego mechanizmu, co nie znaczy bynajmniej, że można je lekceważyć.
Największe zamieszanie wywołała zmiana sposobu refundacji leków. Państwowe dopłaty do lekarstw to wielkie sumy i korupcjogenny, bo bardzo uznaniowy, mechanizm decyzyjny. W dużym uproszczeniu można powiedzieć, że wprowadzone przez rząd zmiany „cywilizują” kontakty pomiędzy producentami leków a Ministerstwem Zdrowia. Dla negocjacji stworzono formalne reguły, ustalono w miarę przejrzyste kryteria postępowania.
Nie usuwa to jednak dotychczasowych problemów – skomplikowania mechanizmów korzystania z refundacji i braku systemu informatycznego pozwalającego łatwo sprawdzić komu refundacja się należy. Jakby tego było mało, negocjacje według nowych reguł prowadzono na ostatnią chwilę, a lekarzy chciano obciążać wysokimi karami za „nieuzasadnione” przyznanie recept. To musiało zrodzić opór.
Mniej uwagi skupiła w istocie dużo ważniejsza zmiana, polegająca na obowiązkowej komercjalizacji wszystkich szpitali i obowiązku postawienia w stan upadłości tych jednostek, których długów samorząd nie będzie w stanie spłacić. To nie tylko otwarcie drogi, ale wręcz wymuszenie dalszej prywatyzacji służby zdrowia. Pozostaje mieć nadzieję, że pomoże to nieco zracjonalizować sieć szpitali, a nie tylko jeszcze bardziej wydłużyć dotychczasowe kolejki.
Autor jest wicedyrektorem Centrum Analiz Fundacji Republikańskiej